2) респираторные фторхинолоны
3) клиндамицин
4) ко-тримоксазол (+)
Пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii, относится к оппортунистическим инфекциям и наиболее характерна для пациентов с выраженным иммунодефицитом, включая ВИЧ-инфекцию при снижении числа CD4-лимфоцитов менее 200/мкл, а также лиц после трансплантации или длительной терапии глюкокортикостероидами. Ко-тримоксазол представляет собой комбинацию триметоприма и сульфаметоксазола, которые последовательно блокируют обмен фолатов у возбудителя: сульфаметоксазол ингибирует дигидроптероатсинтетазу, а триметоприм — дигидрофолатредуктазу. Синергичное воздействие обеспечивает высокую эффективность и делает препарат средством первой линии.
При нетяжёлом и среднетяжёлом течении ко-тримоксазол обычно назначают внутрь, при тяжёлой гипоксемии — внутривенно с последующим переходом на пероральный приём. Суточная доза рассчитывается по компоненту триметоприму: 15–20 мг/кг/сут, что соответствует 75–100 мг/кг/сут сульфаметоксазола, в 3–4 приёма. Продолжительность лечения чаще составляет 21 день при ВИЧ-ассоциированной пневмонии; при других вариантах иммунодефицита обычно ориентируются на интервал 14–21 день и клинический ответ.
Цефалоспорины и респираторные фторхинолоны не являются препаратами выбора, поскольку их мишени характерны преимущественно для бактериальных возбудителей и не обеспечивают надёжного воздействия на P. jirovecii. Клиндамицин может применяться только в комбинации с примахином как альтернативная схема, преимущественно при непереносимости ко-тримоксазола, а не в качестве монотерапии. При умеренной или тяжёлой гипоксемии к специфическому лечению добавляют системные глюкокортикостероиды.
| Параметр | Клиническое значение |
|---|---|
| Тип инфекции | Оппортунистическая пневмония, вызываемая Pneumocystis jirovecii; развивается при нарушении клеточного иммунитета. |
| Основные факторы риска | ВИЧ-инфекция с CD4 <200/мкл, трансплантация, онкогематологические заболевания, длительный приём глюкокортикостероидов или других иммунодепрессантов. |
| Типичная клиника | Подострая лихорадка, непродуктивный кашель, прогрессирующая одышка и гипоксемия; при аускультации изменения могут быть скудными. |
| Характерные данные визуализации | Двусторонние диффузные интерстициальные изменения и участки матового стекла на КТ органов грудной клетки. |
| Подтверждение диагноза | Выявление возбудителя в индуцированной мокроте или бронхоальвеолярном лаваже методом иммунофлуоресценции, окраски или ПЦР; положительный результат ПЦР оценивают с учётом риска колонизации. |
| Препарат первой линии | Ко-тримоксазол в пероральной или внутривенной форме; дозирование проводят по количеству триметоприму, курс обычно длительный. |
| Альтернативные схемы | Атоваквон — при лёгком течении; клиндамицин плюс примахин — при непереносимости ко-тримоксазола; пентамидин внутривенно — при тяжёлом течении. Перед примахином необходимо исключить дефицит Г6ФД. |
| Показания к глюкокортикостероидам | РаO2 <70 мм рт. ст. на воздухе или альвеолярно-артериальный градиент кислорода ≥35 мм рт. ст.; терапию начинают как можно раньше, предпочтительно в первые 72 часа. |
Во время лечения необходим контроль общего анализа крови, функции почек, концентрации калия и кожных реакций, поскольку ко-тримоксазол может вызывать цитопении, гиперкалиемию, повышение креатинина и лекарственную сыпь. При ВИЧ-инфекции антиретровирусную терапию обычно начинают в течение двух недель от начала лечения пневмоцистной пневмонии, если отсутствуют противопоказания. После завершения курса требуется вторичная профилактика до восстановления иммунитета. Таким образом, ко-тримоксазол является предпочтительным средством благодаря сочетанию доказанной эффективности, синергичного механизма действия и возможности применения при любой степени тяжести заболевания.