2) тенезмы
3) зловонный водянистый стул с зеленью
4) начало болезни с диареи (+)
Для холеры типично внезапное начало с обильной водянистой диареи, которая быстро приобретает характер многократного бесцветного или мутноватого стула по типу рисового отвара . Рвота возможна и нередко присоединяется вскоре после появления диареи, однако классически не является первым проявлением заболевания. Тенезмы, выраженные боли в животе, кровь и слизь в испражнениях обычно отсутствуют, поскольку поражение кишечника имеет преимущественно секреторный, а не воспалительный характер.
Основу патогенеза составляет холерный энтеротоксин Vibrio cholerae, активирующий аденилатциклазу энтероцитов через систему Gs-белка. Повышение концентрации цАМФ стимулирует секрецию хлоридов и воды в просвет тонкой кишки, что приводит к массивной потере жидкости, натрия, калия и бикарбонатов. Поэтому ведущая опасность холеры — быстро нарастающее обезвоживание с гиповолемией, метаболическим ацидозом, нарушением электролитного баланса и риском гиповолемического шока.
В отличие от инвазивных кишечных инфекций, холера обычно протекает без высокой лихорадки и выраженной интоксикации в начале болезни. Зловонный стул с зеленью не является специфическим признаком холеры и чаще ориентирует на другие варианты инфекционной диареи или нарушение кишечного пищеварения. Диагноз подтверждают выявлением токсигенных штаммов V. cholerae в кале методами бактериологического исследования, ПЦР или экспресс-тестирования с учетом клинической и эпидемиологической ситуации.
| Признак | Холера | Инвазивная бактериальная диарея | Ротавирусная инфекция |
|---|---|---|---|
| Начальный синдром | Обычно внезапная профузная водянистая диарея; рвота часто присоединяется позже | Чаще лихорадка, боли в животе, затем диарея | Рвота и диарея могут начинаться почти одновременно |
| Характер стула | Обильный, водянистый, без крови и значительного количества слизи, возможен вид рисового отвара | Скудный или умеренный, часто со слизью и кровью | Водянистый, обычно без крови, нередко с кислым запахом |
| Боли и тенезмы | Обычно отсутствуют или умеренные; тенезмы нехарактерны | Часто выражены боли, спазмы и тенезмы | Возможны умеренные боли, тенезмы не типичны |
| Лихорадка и интоксикация | На ранних этапах обычно отсутствуют или выражены слабо | Часто присутствуют и могут быть значительными | Нередко умеренная лихорадка, слабость, миалгии |
| Риск обезвоживания | Очень высокий: быстро развиваются жажда, сухость слизистых, олигурия, тахикардия и гипотензия | Обычно ниже, если диарея не сопровождается многократной рвотой | Особенно высок у детей раннего возраста |
| Преимущественный механизм | Секреция воды и электролитов под действием холерного токсина, без существенного повреждения слизистой | Инвазия и воспалительное повреждение слизистой кишечника | Повреждение энтероцитов и ферментативная недостаточность с осмотическим и секреторным компонентами |
| Подтверждение диагноза | Посев кала или рвотных масс, ПЦР/экспресс-выявление токсигенных V. cholerae | Посев кала, ПЦР, микроскопия при наличии воспалительных примесей | Выявление ротавирусного антигена или РНК в кале |
Выраженность холеры оценивают прежде всего по степени обезвоживания, а не по интенсивности абдоминальной боли или лихорадки. Лечение начинают немедленно с оральной или внутривенной регидратации, не ожидая лабораторного подтверждения при наличии типичной клинической картины. Антибактериальная терапия применяется по показаниям при среднетяжелом и тяжелом течении и сокращает длительность диареи и выделения возбудителя. Противодиарейные препараты, тормозящие перистальтику, при подозрении на холеру обычно не рекомендуются.