2) дексаметазона
3) глюкозы раствора 5% с инсулином (+)
4) фуросемида
При отёке-набухании головного мозга у больного пневмококковым гнойным менингоэнцефалитом внутривенное введение 5% раствора глюкозы с инсулином не показано. После метаболизма глюкозы такой раствор фактически оставляет свободную воду, снижает эффективную осмолярность плазмы и способствует её переходу в клетки, включая астроциты. Это может усилить цитотоксический компонент отёка и повысить внутричерепное давление. Кроме того, гипергликемия при повреждении мозга усиливает анаэробный гликолиз, лактатацидоз и вторичное нейрональное повреждение, а введение инсулина создаёт риск гипогликемии.
Маннитол применяется для осмотической дегидратации мозга при клинически значимой внутричерепной гипертензии при условии контроля осмолярности, функции почек и гемодинамики. Фуросемид может использоваться как дополнительное средство, усиливающее выведение натрия и воды, но не заменяет базовую терапию. Дексаметазон при пневмококковом бактериальном менингите вводят до или одновременно с первой дозой антибиотика: он подавляет воспалительный ответ в субарахноидальном пространстве и снижает риск неврологических осложнений, хотя его действие не является прямой осмотической дегидратацией.
| Средство или подход | Механизм | Место в лечении | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Маннитол | Повышает осмолярность плазмы и перемещает воду из отёчной мозговой ткани в сосудистое русло | Осмотерапия при внутричерепной гипертензии и признаках дислокации | Контроль осмолярности, диуреза, функции почек и гемодинамики; риск гиповолемии |
| Гипертонический раствор натрия хлорида | Создаёт эффективный осмотический градиент и увеличивает внутрисосудистый объём | Альтернатива или средство выбора при выраженном отёке мозга в специализированных условиях | Контроль натрия, хлоридов, кислотно-основного состояния и сердечно-сосудистой нагрузки |
| Дексаметазон | Уменьшает воспаление, проницаемость гематоэнцефалического барьера и образование вазогенного отёка | Особенно значим при пневмококковом менингите; вводится до или вместе с первым антибиотиком | Не заменяет антибактериальную терапию и мероприятия по контролю внутричерепного давления |
| Фуросемид | Блокирует реабсорбцию натрия в петле Генле, усиливает натрийурез и диурез | Дополнительная терапия при отёке и гипергидратации, иногда в сочетании с осмотическим средством | Риск гиповолемии, гипокалиемии, гипонатриемии и артериальной гипотензии |
| 5% раствор глюкозы | После утилизации глюкозы действует как источник свободной воды | Не используется для дегидратации мозга и снижения внутричерепного давления | Может усугубить отёк мозга; гипергликемия ухудшает метаболическое состояние нейронов |
| Инсулин в составе инфузии | Снижает концентрацию глюкозы в крови, но не устраняет поступление свободной воды | Применяется только по показаниям для коррекции подтверждённой гипергликемии | Необходим контроль гликемии; передозировка вызывает гипогликемию, опасную для мозга |
Ведение пациента должно включать обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватной оксигенации и вентиляции, подъём головного конца кровати, контроль температуры, судорог, электролитов и уровня глюкозы. Антибактериальная терапия при пневмококковом менингоэнцефалите начинается немедленно и не должна задерживаться из-за проведения нейрореанимационных мероприятий. Признаками нарастающей внутричерепной гипертензии являются угнетение сознания, повторная рвота, судороги, анизокория, патологические позы и нарушения дыхания. Выбор осмотического препарата и его дозирование требуют мониторинга клинического ответа и лабораторных показателей.