2) использование ингаляционных бронхолитиков (сальбутамол)
3) проведение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (+)
4) использование отхаркивающих средств (ацетилцистеин)
При гриппе тяжёлая вирусная пневмония может осложняться острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) — диффузным воспалительным повреждением альвеолярно-капиллярного барьера с развитием некардиогенного отёка лёгких. В результате резко нарушаются диффузия кислорода и вентиляционно-перфузионные отношения, формируется рефрактерная гипоксемия, не устраняемая обычной кислородотерапией. Быстро нарастающая одышка, тахипноэ, снижение сатурации, истощение дыхательной мускулатуры и нарушение сознания свидетельствуют о необходимости эскалации респираторной поддержки.
При тяжёлом ОРДС и прогрессирующей дыхательной недостаточности показаны интубация трахеи и проведение инвазивной искусственной вентиляции лёгких. Это обеспечивает контроль проходимости дыхательных путей, поддержание адекватной оксигенации и вентиляции, а также снижение работы дыхания. Вентиляцию проводят по протективной стратегии: дыхательный объём обычно составляет 4–8 мл/кг расчётной массы тела, давление плато поддерживают менее 30 см вод. ст., применяют оптимальный уровень положительного давления в конце выдоха; при тяжёлом ОРДС рекомендуется раннее длительное положение на животе.
Противокашлевые и отхаркивающие препараты не устраняют альвеолярное повреждение и не способны корректировать выраженную гипоксемию. Ингаляционные бронхолитики показаны преимущественно при сопутствующем бронхоспазме, но не являются методом лечения ОРДС. При гриппе одновременно необходимы этиотропная противовирусная терапия, лечение осложнений и мониторинг газового состава крови, однако при критическом ухудшении состояния они не должны задерживать обеспечение инвазивной респираторной поддержки.
| Критерий или подход | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Диагностические признаки ОРДС | Острое начало, двусторонние инфильтраты на рентгенографии или КТ, гипоксемия, не объясняемая сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью | Оценка газов артериальной крови и соотношения PaO2/FiO2 при PEEP не менее 5 см вод. ст. |
| Лёгкий ОРДС | PaO2/FiO2 201–300 мм рт. ст. | Кислородотерапия или высокопоточная оксигенация, тщательное наблюдение за динамикой дыхания |
| Среднетяжёлый ОРДС | PaO2/FiO2 101–200 мм рт. ст. | Высокопоточная оксигенация или неинвазивная вентиляция у тщательно отобранных пациентов; при ухудшении — своевременная интубация |
| Тяжёлый ОРДС | PaO2/FiO2 ≤100 мм рт. ст. при PEEP не менее 5 см вод. ст., выраженная гипоксемия | Инвазивная ИВЛ, протективные параметры вентиляции и положение на животе не менее 12–16 часов в сутки при отсутствии противопоказаний |
| Показания к интубации | Рефрактерная гипоксемия, нарастающая гиперкапния, истощение дыхательных мышц, нарушение сознания, невозможность защитить дыхательные пути, гемодинамическая нестабильность | Не откладывать интубацию при быстром ухудшении и неэффективности неинвазивной поддержки |
| Протективная ИВЛ | Малый дыхательный объём по расчётной массе тела, контроль давления плато, индивидуальный подбор PEEP | Снижение риска вентилятор-индуцированного повреждения лёгких и баротравмы |
| Симптоматические препараты | Бронходилататоры действуют на бронхоспазм, противокашлевые и муколитики — на кашель и свойства мокроты | Могут применяться по показаниям, но не заменяют респираторную поддержку при ОРДС |
Инвазивная вентиляция при тяжёлом ОРДС является поддерживающим, а не этиотропным лечением, позволяющим выиграть время для терапии гриппа и восстановления лёгочной ткани. Решение об интубации принимают по совокупности клинических данных, динамики оксигенации и признаков утомления дыхания, а не только по одному показателю сатурации. Необходимо избегать как запоздалой интубации, так и незащищённой длительной неинвазивной поддержки при прогрессирующей гипоксемии. pranu