2) гиповолемического шока
3) острого респираторного дистресс-синдрома (+)
4) кардиогенного шока
Цитокиновый шторм при COVID-19 представляет собой системную гипервоспалительную реакцию с активацией моноцитов, макрофагов, эндотелия, комплемента и системы коагуляции. Избыточная продукция провоспалительных медиаторов, включая интерлейкины-6 и -1β, фактор некроза опухоли α, приводит к повреждению сосудистой стенки, повышению её проницаемости и развитию микроциркуляторных нарушений. Наиболее уязвимым органом становится лёгочная ткань, поэтому ведущим жизнеугрожающим осложнением является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Повреждение альвеолярного эпителия и капиллярного эндотелия вызывает выход богатой белком жидкости в альвеолы, образование гиалиновых мембран, потерю сурфактанта и спадение части альвеол. Формируются внутрилёгочный шунт и выраженное нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, вследствие чего возникает гипоксемия, часто недостаточно корригируемая обычной кислородотерапией. Клинически это проявляется нарастающей одышкой, тахипноэ, снижением сатурации, двусторонними инфильтративными изменениями на рентгенограмме или компьютерной томографии и уменьшением растяжимости лёгких.
ОРДС диагностируют по Берлинским критериям: острое начало, обычно в течение одной недели после известного повреждающего фактора, двусторонние изменения в лёгких, не объясняемые полностью сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью, а также снижение отношения PaO2/FiO2 на фоне положительного давления в конце выдоха. Это отличает синдром от кардиогенного отёка лёгких и гиповолемического шока, которые могут сопутствовать тяжёлому COVID-19, но не являются типичным непосредственным результатом цитокиновой гиперактивации.
| Синдром или критерий | Основные диагностические признаки | Связь с цитокиновым штормом |
|---|---|---|
| ОРДС: базовые критерии | Острое начало; двусторонние затемнения или инфильтраты; отсутствие полноценного объяснения сердечной недостаточностью, плевральным выпотом или перегрузкой жидкостью | Прямое следствие воспалительного повреждения альвеолярно-капиллярного барьера |
| Лёгкий ОРДС | PaO2/FiO2 201–300 мм рт. ст. при PEEP или CPAP не менее 5 см вод. ст. | Начальная степень нарушения оксигенации; возможна быстрая прогрессия |
| ОРДС средней степени | PaO2/FiO2 101–200 мм рт. ст. при PEEP не менее 5 см вод. ст. | Выраженное повреждение лёгких с высоким риском потребности в респираторной поддержке |
| Тяжёлый ОРДС | PaO2/FiO2 ≤100 мм рт. ст. при PEEP не менее 5 см вод. ст. | Критическая гипоксемия, часто требующая инвазивной вентиляции и прон-позиции |
| Гиповолемический шок | Гипотензия, признаки снижения объёма циркулирующей крови, холодные конечности, олигурия; связь с кровопотерей или потерей жидкости | Не является типичным механизмом цитокинового шторма; возможен вторично при обезвоживании или септическом процессе |
| Кардиогенный шок | Низкий сердечный выброс, признаки левожелудочковой недостаточности, повышенное давление наполнения, патологические данные эхокардиографии | Может развиться при миокардите или повреждении миокарда, но не составляет основного типичного поражения при цитокиновом шторме |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | Очаговый неврологический дефицит, подтверждение ишемии или кровоизлияния при нейровизуализации | Возможное тромботическое осложнение COVID-19, но не наиболее характерный исход системной гипервоспалительной реакции |
Тактика ведения ОРДС включает раннюю оценку тяжести гипоксемии и лечение в условиях мониторинга дыхательной и гемодинамической функций. При необходимости применяют кислородотерапию, высокопоточную оксигенацию, защитную искусственную вентиляцию лёгких с расчётом дыхательного объёма по должной массе тела и прон-позицию при тяжёлой гипоксемии. Глюкокортикостероиды показаны пациентам с COVID-19, нуждающимся в кислородной поддержке, а дополнительные иммуномодуляторы используют у тщательно отобранных больных с прогрессирующим воспалением. Повышение концентрации цитокинов или С-реактивного белка само по себе не заменяет клинической и инструментальной диагностики ОРДС.