2) в желтушном периоде
3) в преджелтушном периоде
4) в период реконвалесценции
При остром вирусном гепатите желчегонные препараты применяют преимущественно в период спада и разрешения желтухи, когда активность цитолиза уменьшается и показатели билирубина, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы имеют положительную динамику. На этом этапе может сохраняться внутрипечёночный холестаз: замедляется образование и отток желчи, поддерживаются кожный зуд, потемнение мочи, гипохолический стул и диспепсические явления. Холеретики усиливают образование желчи, а препараты с холекинетическим действием способствуют её выделению, поэтому их назначение направлено на устранение остаточных холестатических проявлений.
В разгар желтушного периода, сопровождающегося выраженным повреждением гепатоцитов и высокой ферментативной активностью, рутинное стимулирование желчеобразования не имеет преимуществ и может увеличить функциональную нагрузку на печень. В преджелтушной фазе отсутствует сформированный холестатический синдром, а в периоде реконвалесценции при полном клинико-биохимическом восстановлении профилактическое назначение желчегонных не требуется. Перед их применением необходимо исключить внепечёночную обструкцию желчных путей и острые заболевания желчного пузыря.
| Период или ситуация | Клинические и лабораторные признаки | Тактика в отношении желчегонных средств |
|---|---|---|
| Преджелтушный период | Интоксикация, слабость, диспепсия; желтуха отсутствует или ещё не сформирована | Специальных показаний для стимуляции желчеобразования обычно нет |
| Разгар желтушного периода | Максимальная выраженность желтухи, гипербилирубинемии и цитолиза; часто увеличены АЛТ и АСТ | Рутинное назначение не показано; основное значение имеют щадящий режим, диета и наблюдение за функцией печени |
| Спад желтухи | Уменьшаются желтушность кожи и склер, билирубин и трансаминазы снижаются; могут сохраняться зуд и признаки холестаза | Наиболее обоснованный период для назначения при сохраняющемся холестатическом синдроме |
| Разрешение желтухи | Нормализуются цвет мочи и стула, улучшается самочувствие, лабораторные показатели имеют стойкую положительную динамику | Возможен ограниченный курс под контролем клинических и биохимических показателей |
| Реконвалесценция без холестаза | Желтуха отсутствует, билирубин и печёночные ферменты нормализуются или близки к норме | Профилактическое применение желчегонных средств не требуется |
| Подозрение на механическую желтуху | Стойкий холестаз, выраженное повышение ЩФ и ГГТ, длительно ахоличный стул; возможна дилатация желчных протоков по УЗИ | Сначала проводят визуализацию и исключают обструкцию; самостоятельная стимуляция желчеотделения противопоказана |
Таким образом, правильный выбор срока определяется не только наличием желтухи, но и её динамикой, активностью цитолиза и признаками холестаза. Сохранение желтухи после ожидаемого периода или ухудшение биохимических показателей требует повторной оценки диагноза и исключения лекарственного, аутоиммунного или механического холестаза. Назначение препарата, его дозу и длительность лечения определяют индивидуально с учётом клинической формы гепатита и состояния желчевыводящих путей.