2) вдоха
3) физиологической паузы дыхания после выдоха (+)
4) спокойного дыхания
Дыхательная синусовая аритмия обусловлена физиологическим влиянием дыхательного цикла на синусовый узел через вегетативную нервную систему. На вдохе вагусное воздействие ослабевает, частота сердечных сокращений увеличивается и интервалы R–R укорачиваются; на выдохе вагусный тонус повышается, сердечный ритм замедляется, а интервалы R–R удлиняются. На ЭКГ при этом сохраняются синусовые зубцы P одинаковой формы, нормальная последовательность P–QRS, узкие комплексы QRS и постепенное, циклическое изменение интервалов без преждевременных сокращений.
Физиологическая пауза после выдоха наиболее удобна для дифференциальной оценки, поскольку в этот момент отсутствует активная смена фаз дыхания и дыхательная модуляция ритма временно минимальна. Если во время паузы интервалы R–R становятся более равномерными, это подтверждает дыхательный характер аритмии; сохранение нерегулярности, появление преждевременных комплексов, выпадение QRS или отсутствие зубцов P указывает на другую форму нарушения ритма. Задержка дыхания на вдохе и регистрация во время активного вдоха менее информативны, так как сопровождаются дополнительными изменениями внутригрудного давления и вегетативного тонуса.
| Вариант ритма | Основные признаки ЭКГ | Изменения в конце выдоха и во время физиологической паузы |
|---|---|---|
| Дыхательная синусовая аритмия | Синусовые P перед каждым QRS, стабильный интервал P–Q, узкие QRS; постепенное укорочение и удлинение интервалов R–R в связи с дыханием | Нерегулярность уменьшается или исчезает, интервалы R–R временно выравниваются |
| Недыхательная синусовая аритмия | Зубцы P сохраняют синусовое происхождение, но изменения интервалов R–R не имеют закономерной связи с дыхательным циклом | Нерегулярность сохраняется, несмотря на прекращение дыхательных движений |
| Предсердная экстрасистолия | Преждевременный зубец P изменённой формы, обычно узкий QRS; после экстрасистолы возможна неполная компенсаторная пауза | Преждевременные сокращения не исчезают закономерно в дыхательную паузу |
| Желудочковая экстрасистолия | Преждевременный деформированный широкий QRS без предшествующего синусового P, часто с полной компенсаторной паузой | Эктопические комплексы сохраняются независимо от фазы дыхания |
| Фибрилляция предсердий | Зубцы P отсутствуют, регистрируются мелкие волны f; интервалы R–R имеют абсолютно нерегулярный характер | Нерегулярность не синхронизирована с дыханием и не исчезает в концеэкспираторную паузу |
| Атриовентрикулярная блокада II степени | Зубцы P регистрируются регулярно, но отдельные импульсы не проводятся к желудочкам, вследствие чего выпадают комплексы QRS | Выпадение QRS сохраняется вне зависимости от дыхательного цикла |
Дыхательная синусовая аритмия чаще является физиологическим явлением у детей, подростков, молодых людей и лиц с выраженным вагусным тонусом, включая тренированных спортсменов. При оценке необходимо учитывать возраст, лекарственные препараты, вегетативные реакции и наличие симптомов, поскольку одна только нерегулярность интервалов R–R не устанавливает диагноз. При сохранении аритмии вне связи с дыханием, обмороках, головокружении или выраженном сердцебиении показаны повторная стандартная ЭКГ и суточное мониторирование.