2) частая экстрасистолия
3) острая аневризма сердца (+)
4) атриовентрикулярная блокада, существовавшая до острого инфаркта миокарда
Острая аневризма сердца, чаще левого желудочка, является тяжёлым механическим осложнением трансмурального инфаркта миокарда. В зоне некроза резко снижается прочность миокарда, и под действием внутрижелудочкового давления истончённый участок выпячивается во время систолы. Это приводит к уменьшению эффективного ударного объёма, прогрессированию острой левожелудочковой недостаточности, застою в малом круге кровообращения, образованию пристеночного тромба и риску системной эмболии.
Основной метод подтверждения диагноза — эхокардиография: выявляются локальное истончение инфарктной стенки, её акинезия или парадоксальное систолическое выпячивание, а также широкое сообщение полости аневризмы с желудочком. Косвенным электрокардиографическим признаком может быть стойкий подъём сегмента ST над зоной инфаркта и патологический комплекс QS, однако ЭКГ не заменяет визуализацию. Необходимо отличать истинную аневризму, содержащую все слои стенки и обычно имеющую широкое основание, от псевдоаневризмы — ограниченного разрыва миокарда, прикрытого перикардом; последняя обладает особенно высоким риском разрыва и тампонады.
| Состояние | Патогенез | Ключевые диагностические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Острая истинная аневризма желудочка | Трансмуральный некроз, истончение и выпячивание сохранившихся слоёв стенки под нагрузкой | На эхокардиографии — широкое основание, акинезия или дискинезия участка, парадоксальное расширение в систолу | Острая сердечная недостаточность, желудочковые аритмии, пристеночный тромб и эмболические осложнения |
| Псевдоаневризма | Разрыв свободной стенки с ограничением излившейся крови перикардом или спайками | Узкая шейка, мешковидное выпячивание, сообщение с полостью желудочка; возможен выпот в перикарде | Высокая вероятность повторного разрыва и гемоперикарда; требует срочной оценки кардиохирургом |
| Разрыв свободной стенки сердца | Полное нарушение целостности некротизированного миокарда | Внезапная гипотензия, электромеханическая диссоциация, признаки тампонады, быстро нарастающий перикардиальный выпот | Катастрофическое осложнение с крайне высоким риском летального исхода |
| Кардиогенный шок | Критическое снижение насосной функции, обычно при обширном поражении левого желудочка | Систолическое АД менее 90 мм рт. ст., признаки гипоперфузии, олигурия, холодные конечности, метаболический ацидоз | Жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной реперфузии и интенсивной терапии |
| Частая желудочковая экстрасистолия | Электрическая нестабильность ишемизированного миокарда | Преждевременные широкие комплексы QRS; тяжесть определяется пробежками желудочковой тахикардии, снижением гемодинамики и фракции выброса | Неблагоприятный прогностический признак, но сама по себе не свидетельствует о формировании аневризмы |
| Гипертонический криз | Резкое повышение артериального давления с перегрузкой левого желудочка | Выраженная гипертензия с признаками поражения органов-мишеней; диагноз не определяется только уровнем давления | Может усугублять ишемию и механическую нагрузку, но не является специфическим структурным осложнением инфаркта |
| Атриовентрикулярная блокада, существовавшая до инфаркта | Хроническое нарушение проведения импульса, не возникшее вследствие текущего некроза | Документированное наличие блокады до развития инфаркта; оцениваются частота желудочкового ритма и синкопальные состояния | Может ухудшать гемодинамику, но не относится к осложнениям именно данного острого инфаркта |
При появлении нового ухудшения гемодинамики, нарастании одышки, стойком подъёме ST или подозрении на механическое осложнение требуется неотложная эхокардиография. Лечение включает проведение или восстановление реперфузии, коррекцию сердечной недостаточности и аритмий, а при псевдоаневризме, угрозе разрыва или выраженной дисфункции — хирургическую тактику. До стабилизации состояния и исключения опасных механических осложнений физическая нагрузка и лечебная физкультура противопоказаны. Дальнейшая кардиореабилитация проводится поэтапно, под контролем клинических симптомов, ЭКГ и эхокардиографических показателей.