2) повышение рефлекторной возбудимости спастических мышц
3) снижение рефлекторной возбудимости спастических мышц (+)
4) понижение тонуса растянутых мышц
При центральном параличе вследствие поражения корково-спинномозговых путей снижается нисходящее тормозное влияние на сегментарный аппарат спинного мозга. Это приводит к гиперактивности рефлекса растяжения, повышению сухожильных рефлексов и формированию спастического, то есть зависящего от скорости растяжения, повышения мышечного тонуса. Поэтому одной из основных задач массажа является уменьшение патологической рефлекторной активности спастических мышц.
Массаж оказывает преимущественно рефлекторно-трофическое и миорелаксирующее действие: дозированное воздействие на кожные и проприоцептивные рецепторы может изменять афферентный поток, снижать активность мышечных веретён и уменьшать выраженность сегментарной гипервозбудимости. Это создаёт условия для пассивных и активных движений, растяжения укороченных мышц, профилактики контрактур и восстановления двигательного стереотипа. При спастичности предпочтительны мягкие, ритмичные приёмы; интенсивные ударные и возбуждающие воздействия способны усилить патологический тонус.
Повышение рефлекторной возбудимости спастических мышц противоречит лечебной цели и может усилить спастичность, патологические синкинезии и ограничение объёма движений. Изменение болевой чувствительности не относится к ведущей специфической задаче массажа при центральном параличе, а снижение тонуса растянутых мышц некорректно отражает механизм синдрома: растянутые и гипотоничные мышцы чаще требуют активации, тогда как расслаблению подлежат гипертоничные спастические мышцы.
| Критерий | Паралич центрального происхождения | Паралич периферического происхождения | Значение для массажа и ЛФК |
|---|---|---|---|
| Уровень поражения | Корково-спинномозговой путь, головной или спинной мозг выше мотонейрона | Передний рог, корешок, сплетение или периферический нерв | Определяет направленность рефлекторного воздействия и выбор упражнений |
| Мышечный тонус | Повышен по спастическому типу, особенно при быстром растяжении | Снижен, формируется вялый парез или паралич | При центральном поражении уменьшают тонус спастических мышц; при периферическом применяют стимуляцию ослабленных мышц |
| Сухожильные рефлексы | Повышены, возможны клонусы | Снижены или отсутствуют в зоне поражённой дуги | Рефлекторная гиперактивность при центральном поражении требует тормозящих приёмов |
| Патологические знаки | Возможны рефлексы Бабинского, Оппенгейма и другие пирамидные знаки | Пирамидные знаки отсутствуют; характерны фасцикуляции при поражении мотонейрона | Признаки помогают уточнить неврологический синдром и прогноз восстановления |
| Атрофия мышц | Обычно умеренная, преимущественно вследствие бездействия | Выраженная нейрогенная атрофия, нередко с быстрым уменьшением объёма мышц | При периферическом поражении важнее поддержание трофики и предупреждение денервационных осложнений |
| Основная двигательная проблема | Сочетание слабости, спастичности, патологических синергий и ограничения селективных движений | Слабость или полная утрата произвольного сокращения, мышечный дисбаланс | Цель лечения — улучшение управляемого движения, объёма движений и профилактика контрактур |
Эффективность воздействия оценивают не только по субъективному ощущению расслабления, но и по объёму движений, выраженности клонусов, качеству ходьбы и способности выполнять функциональные действия. Для количественной оценки сопротивления пассивному движению используют модифицированную шкалу Эшворта, а для анализа скоростного компонента спастичности более информативна шкала Тардьё. Массаж применяют как часть комплексной реабилитации вместе с позиционированием, растяжением, лечебной гимнастикой и тренировкой функциональных навыков. Интенсивность и приёмы подбирают с учётом стадии заболевания, локализации поражения и реакции мышечного тонуса.