2) P1,2,3 перед QRS — положительные
3) P1,2 и V3-6 перед QRS — положительные (+)
4) PV1-6 перед QRS — положительные
Синусовый ритм формируется импульсом, исходящим из синусно-предсердного узла. Возбуждение распространяется по предсердиям преимущественно сверху вниз и справа налево, поэтому зубец P обычно положительный в отведениях I, II и в левых грудных отведениях V3–V6. Существенным признаком является также постоянная связь: каждый зубец P должен предшествовать комплексу QRS с относительно стабильным интервалом P–Q (PR).
Отмеченный вариант правильно отражает типичную морфологию синусового зубца P и его последовательность по отношению к желудочковому комплексу. Положительность P в III отведении может быть непостоянной и зависит от направления электрической оси предсердий, поэтому этот признак менее специфичен. Положительные зубцы T характеризуют процесс реполяризации желудочков и не позволяют определить источник ритма, а отрицательные или двухфазные изменения P в отдельных отведениях могут встречаться в норме.
При оценке синусового ритма анализируют не только полярность зубца P, но и его форму, регулярность появления, связь с QRS и интервал PR. В норме P обычно отрицательный в aVR, а в V1 нередко бывает двухфазным; это не противоречит синусовому происхождению ритма. При эктопическом предсердном ритме направление возбуждения изменяется, вследствие чего меняется полярность или конфигурация зубца P.
| ЭКГ-признак | Диагностическое значение |
|---|---|
| P положительный в I, II, V3–V6 | Соответствует распространению возбуждения от синусового узла к левым и нижним отделам предсердий. |
| P перед каждым QRS | Подтверждает последовательное предсердно-желудочковое проведение импульса. |
| Соотношение P:QRS = 1:1 | Характерно для синусового ритма при отсутствии нарушений атриовентрикулярной проводимости. |
| Постоянный или физиологически немного изменяющийся интервал PR | Указывает на стабильное проведение возбуждения от предсердий к желудочкам. |
| P отрицательный в aVR | Обычно является дополнительным признаком нормального направления деполяризации предсердий. |
| P двухфазный в V1 | Возможный вариант нормы; сам по себе не исключает синусовый ритм. |
| Изменённая полярность P, отсутствие P или независимость P от QRS | Заставляет предположить эктопический предсердный, узловой ритм или атриовентрикулярную диссоциацию. |
Частота сердечных сокращений не является обязательным критерием синусового ритма: возможны синусовая брадикардия, тахикардия и дыхательная синусовая аритмия. Определяющими остаются нормальная морфология и полярность P, его предшествование QRS и сохранённое проведение через атриовентрикулярный узел. Поэтому оценка должна проводиться комплексно, а не по одному изолированному зубцу.