2) принцметала (+)
3) напряжения
4) стабильную
Верный ответ — стенокардия Принцметала, или вазоспастическая (вариантная) стенокардия. Такое состояние нередко выявляется именно при длительном мониторировании ЭКГ, поскольку приступы возникают спонтанно, чаще в покое, в ночные или ранние утренние часы и могут отсутствовать во время стандартной нагрузочной пробы. Холтеровское мониторирование позволяет зарегистрировать кратковременный эпизод ишемии одновременно с жалобами пациента.
Патофизиологической основой является преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии, вызывающий временное уменьшение коронарного кровотока. Типичный электрокардиографический признак во время приступа — преходящий подъём сегмента ST, который исчезает после прекращения спазма или при применении нитратов; между приступами ЭКГ может быть нормальной. Диагноз подтверждают сочетанием характерной клиники и динамических ишемических изменений на ЭКГ, а в специализированных случаях — визуализацией коронарного спазма при инвазивном провокационном тестировании.
Стабильная стенокардия напряжения, напротив, обычно воспроизводится физической или эмоциональной нагрузкой и сопровождается преходящей депрессией ST. Термин чисто холтеровский диагноз является учебным обозначением: Холтер не заменяет клиническую оценку и коронарную диагностику, но особенно ценен для регистрации кратких спонтанных эпизодов вазоспазма, не попадающих на стандартную ЭКГ.
| Признак | Вазоспастическая стенокардия | Стабильная стенокардия напряжения |
|---|---|---|
| Типичная ситуация возникновения | Покой, чаще ночь или раннее утро | Физическая или эмоциональная нагрузка |
| Основной механизм | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии | Фиксированное атеросклеротическое сужение с дисбалансом потребности и доставки кислорода |
| Изменения ST во время приступа | Преходящий подъём ST, реже депрессия ST | Преходящая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST |
| Результат нагрузочной пробы | Может быть отрицательной при отсутствии спазма во время исследования | Чаще воспроизводит симптомы и ишемические изменения |
| Роль Холтеровского мониторирования | Высока: позволяет зафиксировать спонтанный приступ и динамику ST | Ограничена; важнее оценка ишемии при нагрузке и анатомии коронарных артерий |
| Ответ на лечение | Обычно быстрый эффект нитратов; для профилактики применяют блокаторы кальциевых каналов | Используют антиангинальную терапию и коррекцию факторов риска; выбор препаратов зависит от клинической ситуации |
При подозрении на вазоспастическую стенокардию необходимо оценивать время и обстоятельства приступов, связь с курением и другими триггерами, а также наличие преходящих изменений ST. Изолированное обнаружение депрессии или подъёма ST без клинического контекста не является достаточным основанием для окончательного диагноза. Бета-адреноблокаторы без специальной необходимости применяют осторожно, поскольку при вазоспастическом механизме они могут усилить коронарный спазм. Стратегию лечения определяют после исключения острого коронарного синдрома и оценки состояния коронарного русла.