2) 2-сосудистым поражением коронарного русла без вовлечения проксимального сегмента передней нисходящей артерии (+)
3) 3-сосудистым поражением коронарного русла и баллами по шкале Syntax >22
4) 3-сосудистым поражением коронарного русла и сопутствующим сахарным диабетом
Правильный ответ — поражение двух коронарных артерий без вовлечения проксимального сегмента передней нисходящей артерии. При такой анатомии коронарного русла, особенно при невысокой сложности поражений по шкале SYNTAX, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) обычно позволяет выполнить полноценную реваскуляризацию с меньшей инвазивностью, без стернотомии и искусственного кровообращения. Выбор метода оценивается в контексте стабильной ишемической болезни сердца и зависит также от клинической симптоматики, ишемической нагрузки, морфологии стенозов и возможности достижения полной реваскуляризации.
Проксимальный сегмент передней нисходящей артерии имеет особое прогностическое значение, поскольку обеспечивает кровоснабжение значительной массы миокарда левого желудочка. Его поражение, сложная бифуркационная или диффузная анатомия, а также высокий балл SYNTAX увеличивают преимущества аортокоронарного шунтирования (АКШ). Поражение ствола левой коронарной артерии при SYNTAX >22 и трёхсосудистое поражение при высокой анатомической сложности обычно являются аргументами в пользу АКШ; при многососудистом поражении у пациентов с сахарным диабетом хирургическая реваскуляризация также часто предпочтительнее вследствие более устойчивого долгосрочного результата.
Шкала SYNTAX представляет собой анатомическую оценку сложности коронарного поражения: учитываются количество и локализация стенозов, окклюзии, бифуркации, кальциноз, извитость сосудов и другие характеристики. Чем выше балл, тем труднее обеспечить полную и долговечную реваскуляризацию с помощью ЧКВ и тем весомее преимущества АКШ. Окончательное решение принимается мультидисциплинарной кардиологической командой с учётом хирургического риска, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.
| Анатомическая ситуация | Значение для выбора метода | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального сегмента передней нисходящей артерии | Обычно ограниченная анатомическая сложность, высокая вероятность полной эндоваскулярной реваскуляризации | ЧКВ |
| Поражение проксимального сегмента передней нисходящей артерии | Большая зона потенциально ишемизированного миокарда, более высокие требования к долговечности результата | ЧКВ или АКШ в зависимости от SYNTAX и клинической ситуации; при сложной анатомии чаще АКШ |
| Поражение ствола левой коронарной артерии при SYNTAX 0–22 | ЧКВ может быть приемлемой альтернативой при подходящей морфологии и возможности полной реваскуляризации | ЧКВ или АКШ после обсуждения Heart Team |
| Поражение ствола левой коронарной артерии при SYNTAX >22 | Высокая анатомическая сложность и повышенный риск неполной или повторной эндоваскулярной реваскуляризации | Преимущественно АКШ |
| Трёхсосудистое поражение при SYNTAX >22 | Диффузное и сложное поражение нескольких бассейнов, особенно при необходимости полной реваскуляризации | Преимущественно АКШ |
| Многососудистое поражение у пациента с сахарным диабетом | Более высокий риск прогрессирования атеросклероза и повторных вмешательств после ЧКВ | Чаще АКШ, особенно при трёхсосудистом поражении |
ЧКВ особенно обосновано, когда поражения локальные, технически доступные и не связаны с высоким риском неполной реваскуляризации. АКШ обеспечивает шунтирование протяжённых или множественных стенозов и чаще выбирается при сложной анатомии. При остром коронарном синдроме срочность восстановления кровотока может изменить стандартный алгоритм выбора метода. Независимо от способа реваскуляризации необходимы медикаментозная профилактика, контроль липидов, артериального давления, диабета и отказ от курения.