2) фуросемид (+)
3) пропранолол
4) сердечных гликозидов
При гипертоническом кризе, осложнённом острой левожелудочковой недостаточностью, фуросемид вводят внутривенно для быстрого уменьшения застойных явлений в малом круге кровообращения. Острая левожелудочковая недостаточность часто проявляется кардиогенным отёком лёгких: возникают выраженная одышка, ортопноэ, влажные хрипы, гипоксемия, иногда пенистая мокрота; объективной основой состояния является повышение давления наполнения левого желудочка и лёгочных капилляров.
Фуросемид блокирует натрий-калий-хлорный котранспортёр в толстом восходящем отделе петли Генле, вызывая выраженный натрийурез и диурез. При внутривенном введении он также оказывает раннее венодилатирующее действие, уменьшая венозный возврат, преднагрузку и давление в лёгочных капиллярах ещё до развития полноценного диуретического эффекта. Это способствует уменьшению интерстициального и альвеолярного отёка, снижению работы дыхания и улучшению оксигенации.
Верапамил и пропранолол обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием, поэтому при декомпенсации сократительной функции левого желудочка могут усилить сердечную недостаточность и гипоперфузию. Сердечные гликозиды не обеспечивают достаточно быстрого снижения давления наполнения и не являются препаратами выбора для купирования гипертонического отёка лёгких. Фуросемид применяют на фоне мониторинга артериального давления, диуреза, функции почек и электролитов; при выраженном гипертензивном отёке лёгких лечение обычно дополняют внутривенными вазодилататорами и респираторной поддержкой.
| Подход или препарат | Основной эффект | Роль при острой левожелудочковой недостаточности |
|---|---|---|
| Фуросемид внутривенно | Натрийурез, диурез, раннее уменьшение венозного возврата | Показан при застое и отёке лёгких, особенно при перегрузке объёмом |
| Нитраты внутривенно | Венодилатация и снижение преднагрузки; в более высоких дозах — снижение постнагрузки | Особенно полезны при гипертензивном варианте острой сердечной недостаточности |
| Неинвазивная вентиляция | Повышение внутриальвеолярного давления и улучшение оксигенации | Применяется при выраженной дыхательной недостаточности и отёке лёгких |
| Верапамил | Замедление атриовентрикулярного проведения, отрицательное инотропное действие | Не применяют при острой декомпенсации сократимости левого желудочка |
| Пропранолол | Блокада β-адренорецепторов, уменьшение частоты сердечных сокращений и сократимости | Не используется для экстренного купирования отёка лёгких; возможна гемодинамическая декомпенсация |
| Сердечные гликозиды | Положительное инотропное действие и замедление проведения через AV-узел | Не обеспечивают быстрого устранения лёгочного застоя и не являются стандартом купирования гипертонического криза |
Тактика определяется сочетанием высокого артериального давления, признаков лёгочного застоя и нарушения оксигенации. Помимо диуретика, необходимы положение с приподнятым изголовьем, контроль сатурации, ЭКГ, артериального давления и диуреза. Снижение давления должно быть контролируемым, поскольку чрезмерная гипотензия может ухудшить коронарную и почечную перфузию. Эффективность лечения оценивают по уменьшению одышки и хрипов, улучшению сатурации и постепенной стабилизации гемодинамики.