2) типичное трепетание предсердий
3) желудочковая тахикардия
4) синдром WPW
Правильный ответ — фибрилляция предсердий. Операция Лабиринт (Cox–Maze, включая современные варианты с использованием биполярной радиочастотной энергии и криоаблации) предназначена для хирургического восстановления синусового ритма при симптомной, лекарственно-рефрактерной фибрилляции предсердий, особенно у пациентов, которым одновременно выполняется операция на клапанах сердца. Суть вмешательства заключается в формировании системы контролируемых непроводящих рубцовых линий в предсердиях.
Фибрилляция предсердий поддерживается множественными волнами re-entry и очаговой эктопической активностью, часто исходящей из устьев лёгочных вен, на фоне электрического и структурного ремоделирования предсердий. Линии аблации изолируют участки-триггеры, прерывают циркуляцию волн возбуждения и направляют импульс от синусового узла к атриовентрикулярному соединению, что способствует восстановлению координированного сокращения предсердий. В комплекс операции могут входить изоляция лёгочных вен, аблация задней стенки левого предсердия, истмусов и ушка левого предсердия.
При типичном трепетании предсердий обычно достаточно катетерной аблации кавотрикуспидального истмуса, поскольку аритмия поддерживается одним макрореентри-контуром. Желудочковая тахикардия требует воздействия на желудочковый аритмогенный субстрат, а при синдроме WPW устраняется дополнительный атриовентрикулярный путь. Поэтому классическая область применения операции Лабиринт — именно фибрилляция предсердий.
| Нарушение ритма | Основной механизм | Типичные электрокардиографические признаки | Предпочтительный метод лечения | Роль операции Лабиринт |
|---|---|---|---|---|
| Пароксизмальная фибрилляция предсердий | Эктопические триггеры, преимущественно в области устьев лёгочных вен, с кратковременным поддержанием аритмии | Нерегулярные интервалы RR, отсутствие устойчивых зубцов P, мелкие или крупные волны f | Катетерная изоляция лёгочных вен; антиаритмическая терапия по показаниям | Возможна у отобранных пациентов, чаще при неэффективности катетерного лечения или при сочетанной кардиохирургии |
| Персистирующая или длительно персистирующая фибрилляция предсердий | Сочетание триггерной активности и выраженного предсердного субстрата с множественными re-entry | Нерегулярный предсердный и желудочковый ритм продолжительностью более 7 суток или требующий кардиоверсии | Стратегия контроля ритма, катетерная аблация, хирургическая аблация при соответствующих показаниях | Основное хирургическое показание; часто выполняется одновременно с операцией на митральном клапане |
| Типичное трепетание предсердий | Макрореентри в правом предсердии вокруг трикуспидального кольца через кавотрикуспидальный истмус | Регулярные пилообразные волны F, обычно с частотой около 250–350 в минуту; проведение к желудочкам часто 2:1 | Катетерная аблация кавотрикуспидального истмуса | Не является стандартным методом изолированного лечения типичного трепетания |
| Желудочковая тахикардия | Re-entry или автоматизм в миокарде желудочков, нередко на фоне рубца после инфаркта или кардиомиопатии | Частый ширококомплексный ритм, обычно более 100 в минуту, с диссоциацией предсердий и желудочков | Антиаритмическая терапия, катетерная аблация, имплантация кардиовертера-дефибриллятора по показаниям | Не предназначена для устранения желудочкового аритмогенного субстрата |
| Синдром WPW | Проведение импульса по дополнительному атриовентрикулярному пути, минующему физиологическую задержку в AV-узле | Синусовый ритм с укороченным интервалом PR, дельта-волной и уширением комплекса QRS; возможны приступы AV-реципрокной тахикардии | Катетерная аблация дополнительного пути | Не является методом выбора, поскольку мишенью служит локальный дополнительный путь, а не предсердный субстрат |
Операция Лабиринт относится к методам хирургической аблации предсердий и направлена не только на прекращение приступов, но и на восстановление эффективной механической функции предсердий. После вмешательства сохраняется необходимость оценки риска тромбоэмболий и решения вопроса об антикоагулянтной терапии по шкале CHA2DS2-VASc, независимо от субъективного отсутствия аритмии. Эффективность лечения контролируют с помощью электрокардиографии и длительного мониторирования ритма.