2) кратен синусовому
3) меньше синусового
4) больше синусового (+)
Замещающий комплекс возникает не раньше ожидаемого очередного синусового возбуждения, а после паузы, обусловленной временным прекращением автоматизма синусового узла или блокадой проведения импульса. Поэтому интервал от предшествующего синусового комплекса до замещающего оказывается больше обычного синусового интервала RR. Такой комплекс является проявлением пассивного, или выскальзывающего, автоматизма нижележащего водителя ритма, который активируется при отсутствии своевременного импульса из синусового узла.
В отличие от экстрасистолы, замещающий комплекс не является преждевременным: он появляется после компенсаторной паузы или увеличенного интервала между сокращениями. Локализацию источника определяют по электрокардиограмме: при предсердном замещении изменяется форма зубца P, при узловом зубец P может отсутствовать, располагаться перед комплексом с укороченным интервалом PR или следовать за ним в ретроградной форме, а при желудочковом замещении регистрируется уширенный деформированный комплекс QRS.
| Тип сокращения или ритма | Момент возникновения | Интервал относительно синусового RR | Основные ЭКГ-признаки |
|---|---|---|---|
| Синусовое сокращение | В соответствии с регулярным автоматизмом синусового узла | Соответствует ожидаемому синусовому RR | Положительный зубец P перед каждым узким QRS, стабильный интервал PR |
| Предсердный замещающий комплекс | После паузы при угнетении синусового автоматизма | Больше ожидаемого синусового RR | Изменённый зубец P, обычно узкий QRS при сохранённом проведении |
| Атриовентрикулярный замещающий комплекс | При отсутствии своевременного синусового импульса | Больше синусового RR | Узкий QRS; зубец P отсутствует, ретроградный или расположен непосредственно до/после QRS |
| Желудочковый замещающий комплекс | При блокаде или недостаточности вышележащих водителей ритма | Больше синусового RR | Широкий деформированный QRS, атриовентрикулярная диссоциация возможна |
| Экстрасистола | Преждевременно, до ожидаемого синусового возбуждения | Меньше синусового RR | Преждевременный изменённый комплекс; возможна компенсаторная пауза |
| Ускоренный идиовентрикулярный ритм | Серия желудочковых импульсов при временном доминировании эктопического очага | Интервалы между комплексами короче, чем при обычном замещающем ритме, но не обязательно преждевременные | Широкие QRS, частота обычно около 50–110 в минуту, возможны захватывающие и сливные комплексы |
Таким образом, увеличенный интервал сцепления отражает запаздывающее, а не опережающее возникновение импульса. Клинически замещающие комплексы могут быть защитным механизмом, поддерживающим сердечный выброс при паузах или нарушениях проводимости. При оценке ЭКГ важно сопоставлять длительность паузы, морфологию P и QRS, а также наличие атриовентрикулярной диссоциации. Частые или длительные эпизоды замещательного ритма требуют поиска дисфункции синусового узла, атриовентрикулярной блокады, ишемии и лекарственных влияний.