2) независимая эктопическая электрическая активность левого предсердия на фоне синусового ритма
3) постепенное удлинение интервала PQ перед выпадением одного или нескольких комплексов QRS
4) периодическое выпадение одного или нескольких комплексов QRS при постоянном интервале PQ
Правильный ответ — полная разобщённость активности предсердий и желудочков. При атриовентрикулярной блокаде III степени ни один импульс из предсердий не проводится к желудочкам, поэтому зубцы P и комплексы QRS регистрируются в собственных, независимых ритмах. Зубцы P обычно следуют с более высокой частотой, а желудочковый ритм поддерживается замещающим источником — из АВ-соединения или системы Гиса—Пуркинье.
На ЭКГ интервалы P–R постоянно изменяются, поскольку фиксированной связи между предсердной и желудочковой активностью нет. Желудочковый ритм чаще редкий и регулярный: при проксимальном замещающем ритме комплексы QRS могут оставаться узкими, при дистальном, идиовентрикулярном ритме — обычно расширяются и становятся деформированными. Такое нарушение отражает полное прекращение проведения через АВ-соединение и потенциально приводит к выраженной брадикардии, снижению сердечного выброса, синкопальным состояниям и приступам Морганьи—Адамса—Стокса.
Другие электрокардиографические варианты соответствуют неполным формам АВ-блокады. При блокаде I степени проведение каждого предсердного импульса сохраняется, но интервал P–R удлинён; при типе Мобитц I он постепенно увеличивается до выпадения комплекса QRS, а при типе Мобитц II остаётся постоянным перед внезапным выпадением QRS. При III степени выпадения отдельных комплексов на фоне сохраняющейся связи P–QRS нет: наблюдается стойкая независимость двух ритмов.
| Форма нарушения | Основной ЭКГ-признак | Особенности проведения |
|---|---|---|
| АВ-блокада I степени | Интервал P–R > 0,20 с, каждый зубец P сопровождается комплексом QRS | Проведение замедлено, но все предсердные импульсы достигают желудочков |
| АВ-блокада II степени, тип Мобитц I | Постепенное удлинение P–R с последующим выпадением QRS | Периодика Венкебаха; чаще уровень блокады в АВ-узле |
| АВ-блокада II степени, тип Мобитц II | Постоянный P–R в проведённых циклах и внезапное выпадение QRS | Чаще поражение системы Гиса—Пуркинье; высокий риск прогрессирования |
| АВ-блокада III степени | Полная АВ-диссоциация: P и QRS имеют независимые частоты и закономерность | Проведение предсердных импульсов отсутствует; желудочки активируются замещающим ритмом |
| Замещающий ритм из АВ-соединения | Обычно узкие QRS, частота примерно 40–60 в минуту | Свидетельствует о более проксимальном уровне замещения и обычно обеспечивает более стабильный ритм |
| Идиовентрикулярный замещающий ритм | Расширенные деформированные QRS, частота примерно 20–40 в минуту | Указывает на дистальный уровень блокады и более высокий риск гемодинамической нестабильности |
При выявлении полной АВ-блокады необходимо оценить гемодинамику, ширину QRS, возможные обратимые причины и лекарственные воздействия. В острой ситуации при нестабильности показана временная электрокардиостимуляция, а при стойкой блокаде обычно требуется имплантация постоянного электрокардиостимулятора. Атропин может быть малоэффективен при инфра-гисовой локализации блока, особенно при широком замещающем ритме. Для подтверждения характера нарушения используют повторную ЭКГ и непрерывный мониторинг ритма.