2) нарушение ритма и проводимости сердца
3) гиперхолестеринемия (+)
4) врождённый порок сердца
Гиперхолестеринемия, прежде всего повышение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), является доказанным причинным фактором атеросклероза и ишемической болезни сердца. Частицы ЛПНП проникают в интиму коронарных артерий, задерживаются в сосудистой стенке, подвергаются модификации и поглощаются макрофагами с образованием пенистых клеток. Постепенно формируется атеросклеротическая бляшка, суживающая просвет артерии и ограничивающая коронарный кровоток; при разрыве нестабильной бляшки возможны тромбоз и острый коронарный синдром.
Атерогенный эффект гиперхолестеринемии зависит не только от разового значения липидов, но и от длительности воздействия: чем дольше сосудистая стенка подвергается повышенной концентрации ЛПНП, тем выше суммарный риск сердечно-сосудистых событий. Для оценки используют липидный профиль с определением общего холестерина, ЛПНП, липопротеинов высокой плотности и триглицеридов; при необходимости дополнительно анализируют не-ЛПВП-холестерин и аполипопротеин B. Артериальная гипотония, нарушения ритма и проводимости, а также врождённые пороки сердца могут влиять на гемодинамику или клиническую картину, но не относятся к основным факторам атерогенеза коронарных артерий.
| Показатель или ситуация | Клиническое значение | Практический подход |
|---|---|---|
| ЛПНП ≥4,9 ммоль/л (≥190 мг/дл) | Выраженная гиперхолестеринемия; высокий риск атеросклеротического поражения, возможна семейная гиперхолестеринемия | Исключение вторичных причин, оценка семейного анамнеза и раннее начало гиполипидемической терапии по показаниям |
| Не-ЛПВП-холестерин и аполипопротеин B | Отражают суммарное количество атерогенных липопротеиновых частиц, особенно информативны при гипертриглицеридемии, ожирении и сахарном диабете | Используются для уточнения остаточного риска и контроля эффективности лечения |
| Триглицериды ≥1,7 ммоль/л | Маркер метаболических нарушений и дополнительный модификатор сердечно-сосудистого риска | Оценка питания, массы тела, углеводного обмена, функции щитовидной железы и лекарственных факторов |
| Сниженный холестерин ЛПВП | Связан с неблагоприятным метаболическим профилем, но не является самостоятельной терапевтической мишенью | Коррекция общего риска: физическая активность, снижение массы тела, отказ от курения и лечение атерогенных нарушений |
| Подозрение на семейную гиперхолестеринемию | Стойкое значительное повышение ЛПНП, ранняя ишемическая болезнь сердца у родственников, сухожильные ксантомы | Применение клинических шкал, включая Dutch Lipid Clinic Network, и обследование родственников первой линии |
| Вторичная гиперхолестеринемия | Возможна при гипотиреозе, нефротическом синдроме, хронической болезни почек, холестатических заболеваниях печени и приёме некоторых препаратов | Лечение основной причины одновременно с коррекцией липидного профиля |
| Гиполипидемическая терапия | Снижение ЛПНП уменьшает вероятность инфаркта миокарда и других атеросклеротических событий | Основа лечения — статины; при недостаточном эффекте применяют эзетимиб и, по показаниям, ингибиторы PCSK9 |
Липидный профиль следует интерпретировать с учётом возраста, артериального давления, курения, сахарного диабета, поражения органов-мишеней и уже перенесённых сердечно-сосудистых событий. Целевое значение ЛПНП определяется общей категорией сердечно-сосудистого риска, поэтому одинаковый уровень холестерина может требовать различной интенсивности лечения. Наиболее эффективна стратегия, сочетающая рациональное питание, регулярную физическую активность, отказ от курения и медикаментозное снижение ЛПНП при наличии показаний.