2) расслоения аорты (+)
3) тромбоэмболии лёгочной артерии
4) стенокардии напряжения
Расслоение аорты относится к жизнеугрожающим острым аортальным синдромам и возникает при повреждении интимы с проникновением крови в толщу сосудистой стенки и формированием ложного просвета. Внезапная, очень интенсивная боль, часто описываемая как разрывающая или рассекающая , обычно локализуется за грудиной и иррадиирует между лопатками или в поясницу. Боль может мигрировать по мере распространения расслоения по аорте; именно вовлечение нисходящей грудной аорты объясняет выраженную дорсальную иррадиацию.
Иррадиация боли в спину не является абсолютно патогномоничной, однако в сочетании с внезапным началом, максимальной интенсивностью в первые минуты, асимметрией пульса или артериального давления, новым шумом аортальной регургитации и неврологическим дефицитом существенно повышает вероятность расслоения. Для подтверждения диагноза у гемодинамически стабильного пациента методом выбора обычно является неотложная КТ-ангиография аорты; чреспищеводная эхокардиография предпочтительна при нестабильности или невозможности транспортировки. При расслоении типа A по Stanford, затрагивающем восходящую аорту, требуется экстренное хирургическое лечение, тогда как неосложнённое расслоение типа B обычно ведут с интенсивным контролем частоты сердечных сокращений и артериального давления, а эндоваскулярное вмешательство выполняют при осложнениях.
| Состояние | Типичная характеристика боли | Признаки, помогающие в дифференциальной диагностике | Основной метод подтверждения |
|---|---|---|---|
| Расслоение аорты | Внезапная, максимальная с начала, разрывающая; часто отдаёт между лопатками или в поясницу, может мигрировать | Асимметрия пульса или давления, новый шум аортальной регургитации, обморок, ишемия конечности или неврологические симптомы | КТ-ангиография аорты; при нестабильности — чреспищеводная эхокардиография |
| Инфаркт миокарда | Длительная загрудинная давящая или жгучая боль с возможной иррадиацией в левую руку, плечо, нижнюю челюсть; иногда — в спину | Холодный пот, тошнота, динамика сегмента ST и тропонина; дорсальная иррадиация менее специфична | Серийное определение высокочувствительного тропонина и ЭКГ, при необходимости — коронарография |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Острая плевритическая боль, усиливающаяся при вдохе и кашле; возможна загрудинная боль | Внезапная одышка, тахикардия, гипоксемия, кровохарканье, факторы венозной тромбоэмболии | КТ-ангиография лёгочных артерий с учётом клинической вероятности и D-димера |
| Стабильная стенокардия напряжения | Предсказуемый кратковременный дискомфорт при нагрузке или стрессе, уменьшающийся в покое или после нитроглицерина | Стабильный порог нагрузки, отсутствие внезапной боли максимальной интенсивности и системных признаков острого аортального синдрома | Неинвазивная оценка ишемии или анатомии коронарных артерий по показаниям |
| Острый перикардит | Острая колющая боль, часто с иррадиацией в трапециевидные мышцы; усиливается лёжа и при вдохе | Облегчение в положении сидя с наклоном вперёд, шум трения перикарда, диффузный подъём ST и депрессия PR | ЭКГ, эхокардиография и оценка воспалительных маркеров |
| Патология пищевода или желудка | Жгучая или загрудинная боль, иногда распространяющаяся в спину | Связь с приёмом пищи, дисфагия, изжога; отсутствие специфических сосудистых признаков не исключает опасную патологию | Исследования ЖКТ после исключения жизнеугрожающих сердечно-сосудистых причин |
Дорсальная иррадиация особенно настораживает при сочетании с внезапным началом и несоответствием интенсивности боли объективным данным первичного осмотра. Нормальная первая ЭКГ или однократное отрицательное определение тропонина не исключают расслоение аорты и не должны задерживать визуализацию при высокой клинической вероятности. До исключения расслоения следует осторожно подходить к антитромботической терапии, поскольку она может усилить кровотечение и осложнить последующее хирургическое лечение.