2) полиартрит, кольцевидную; подкожные ревматические (+)
3) полиартрит, по типу бабочки ; ревматические
4) полиартрит, кольцевидную; ревматоидные
Правильный ответ: полиартрит, кольцевидная эритема и подкожные ревматические узелки. В классических критериях Джонса к большим проявлениям острой ревматической лихорадки относят кардит, мигрирующий полиартрит преимущественно крупных суставов, хорею Сиденгама, кольцевидную (маргинальную) эритему и подкожные ревматические узелки. Эти признаки отражают системное воспалительное поражение, развивающееся после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A.
Патогенез связан с иммунным перекрёстным реагированием антител и Т-лимфоцитов к стрептококковым антигенам с тканями организма, прежде всего миокардом, клапанами сердца, суставами, кожей и центральной нервной системой. Полиартрит обычно имеет летучий характер: воспаление быстро перемещается с одного крупного сустава на другой и хорошо отвечает на противовоспалительную терапию. Кольцевидная эритема представляет собой преходящие бледно-розовые кольцевидные высыпания с более светлым центром, а подкожные узелки — плотные, безболезненные образования над разгибательными поверхностями суставов, остистыми отростками позвонков или в затылочной области.
Моноартрит не является универсальным классическим вариантом большого критерия: в пересмотренных критериях Джонса его учитывают как большой суставной критерий у пациентов из групп умеренного и высокого риска, тогда как для групп низкого риска основным суставным проявлением остаётся полиартрит. Эритема по типу бабочки характерна прежде всего для системной красной волчанки, а ревматоидные узелки — для ревматоидного артрита, поэтому такие формулировки не соответствуют диагностическим признакам острой ревматической лихорадки.
| Большой критерий | Основные клинические признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Кардит | Миокардит, эндокардит, перикардит; возможна субклиническая клапанная регургитация по данным эхокардиографии | Наиболее прогностически значимое проявление, определяющее риск формирования хронического ревматического порока |
| Полиартрит | Мигрирующее воспаление крупных суставов с болью, припухлостью и ограничением движений | Классический большой критерий для пациентов низкого риска |
| Хорея Сиденгама | Непроизвольные быстрые движения, мышечная гипотония, эмоциональная лабильность, нарушение координации | Может возникать через несколько месяцев после стрептококковой инфекции и иногда быть единственным крупным проявлением |
| Кольцевидная эритема | Транзиторные кольцевидные высыпания с центральным просветлением, обычно на туловище и проксимальных отделах конечностей | Не сопровождается выраженным зудом и не имеет типичной для волчанки фоточувствительности |
| Подкожные ревматические узелки | Мелкие плотные безболезненные узелки над костными выступами и разгибательными поверхностями | Редкий, но высокоспецифичный признак; часто сочетается с кардитом |
| Суставной критерий при умеренном или высоком риске | Допустимы моноартрит, полиартрит или полиартралгия в зависимости от клинической ситуации | Интерпретация артрита зависит от эпидемиологической группы риска, поэтому критерии Джонса применяют с учётом региона и популяции |
Для первичного эпизода острой ревматической лихорадки наличие двух больших критериев либо одного большого и двух малых критериев должно сочетаться с подтверждением предшествующей инфекции стрептококком группы A, за исключением отдельных случаев хореи или позднего ревматического кардита. Подтверждение включает положительный экспресс-тест или посев из зева, а также повышение титров антистрептолизина-О или других антител. Диагноз устанавливают клинически, поскольку ни один отдельный большой критерий не является достаточным без оценки всей совокупности признаков.