2) внезапную одышку и наличие ортопноэ
3) внезапную одышку без ортопноэ (+)
4) кратковременную потерю сознания
Внезапно возникшая одышка без ортопноэ является наиболее типичным клиническим проявлением острой тромбоэмболии лёгочной артерии. Обтурация ветвей лёгочной артерии резко уменьшает перфузию вентилируемых альвеол, увеличивает физиологическое мёртвое пространство и вызывает вентиляционно-перфузионное несоответствие. Следствием становятся тахипноэ, гипоксемия и субъективное ощущение нехватки воздуха, нередко развивающиеся в течение нескольких минут. Одышка относится к наиболее частым симптомам ТЭЛА, однако сама по себе не обладает достаточной специфичностью для подтверждения диагноза.
Отсутствие ортопноэ связано с тем, что ведущим механизмом ТЭЛА служит острое нарушение лёгочной перфузии и перегрузка правого желудочка, а не застой крови в малом круге вследствие левожелудочковой недостаточности. Ортопноэ — усиление одышки в положении лёжа с облегчением сидя — более характерно для кардиогенного отёка лёгких и хронической сердечной недостаточности. Плевральная боль обычно возникает при дистальной эмболии с инфарктом лёгкого, а синкопе чаще свидетельствует о крупной эмболической обструкции, резком снижении сердечного выброса и более тяжёлом течении.
| Клинический признак | Характеристика при ТЭЛА | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Внезапная одышка | Возникает остро, иногда в покое, сопровождается тахипноэ | Наиболее частое проявление, особенно при центральной или множественной эмболии |
| Ортопноэ | Обычно отсутствует; положение тела существенно не облегчает дыхание | Выраженное ортопноэ больше характерно для левожелудочковой недостаточности и отёка лёгких |
| Плевральная боль | Усиливается при глубоком вдохе и кашле | Чаще наблюдается при периферической эмболии и инфаркте лёгкого |
| Синкопе | Возможна при значительном уменьшении лёгочного сосудистого русла | Указывает на снижение сердечного выброса и возможную ТЭЛА высокого риска |
| Тахикардия и тахипноэ | Отражают гипоксемию, симпатическую активацию и перегрузку правого желудочка | Поддерживают клиническое подозрение, но имеют низкую специфичность |
| Кровохарканье | Обычно небольшое, связано с альвеолярным кровоизлиянием | Встречается преимущественно при инфаркте лёгкого, но не является обязательным признаком |
| Признаки тромбоза глубоких вен | Односторонний отёк, болезненность или увеличение окружности конечности | Повышают клиническую вероятность венозной тромбоэмболии |
Клинические проявления ТЭЛА вариабельны, поэтому характерная одышка служит основанием для дальнейшей оценки, а не самостоятельным диагностическим критерием. Вероятность заболевания определяют с помощью валидированных шкал, после чего исследуют D-димер либо выполняют компьютерно-томографическую ангиопульмонографию в зависимости от исходного риска. При гемодинамической нестабильности первостепенное значение имеют срочная оценка функции правого желудочка и решение вопроса о реперфузионном лечении. Наличие ортопноэ не исключает ТЭЛА, особенно у пациента с сопутствующей сердечной недостаточностью, но для изолированной острой эмболии оно менее типично.