2) антагонисты кальция (+)
3) сердечные гликозиды
4) нитраты
Спонтанная стенокардия соответствует вазоспастической, или вариантной, стенокардии Принцметала. В её основе лежит преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии, вызывающий кратковременное критическое снижение коронарного кровотока, чаще в покое и в ночные или ранние утренние часы. Антагонисты кальция являются средствами выбора, поскольку блокируют поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудистой стенки, уменьшают их сократимость и предупреждают рецидив коронарного вазоспазма.
Для лечения применяют дигидропиридиновые препараты, например амлодипин или нифедипин, а также недигидропиридиновые антагонисты кальция — дилтиазем и верапамил. Типичным электрокардиографическим проявлением приступа является преходящий подъём сегмента ST, отражающий трансмуральную ишемию; после купирования спазма изменения обычно исчезают. Короткодействующие нитраты эффективно купируют уже возникший приступ, а пролонгированные формы могут использоваться как дополнительная терапия, но именно антагонисты кальция считаются базовыми препаратами профилактики.
β-адреноблокаторы, особенно неселективные, при вазоспастической стенокардии обычно не назначают: блокада β2-опосредованной вазодилатации может усилить коронарную вазоконстрикцию при сохранённом α-адренергическом влиянии. Сердечные гликозиды не устраняют механизм коронарного спазма и не обладают доказанной эффективностью при данном варианте стенокардии.
| Критерий или подход | Характеристика |
|---|---|
| Механизм заболевания | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии с кратковременным ограничением коронарного кровотока. |
| Типичная клиника | Приступы боли преимущественно в покое, часто ночью или рано утром; переносимость физической нагрузки между приступами может сохраняться. |
| ЭКГ во время приступа | Преходящий подъём ST при трансмуральной ишемии; после прекращения спазма изменения регрессируют. |
| Антагонисты кальция | Первая линия длительной терапии: расслабляют коронарные гладкомышечные клетки и предупреждают вазоспазм. |
| Нитраты | Быстро купируют приступ благодаря донорству оксида азота и увеличению содержания цГМФ; пролонгированные формы — дополнительная профилактика. |
| β-адреноблокаторы | Не являются препаратами выбора и могут усиливать спазм, особенно при отсутствии сопутствующих показаний и при применении неселективных средств. |
| Сердечные гликозиды | Не влияют на коронарный вазоспазм и не используются для специфического лечения вазоспастической стенокардии. |
При подозрении на вазоспастическую стенокардию необходимо исключать фиксированное атеросклеротическое поражение коронарных артерий и другие причины преходящих изменений ST. Диагноз основывается на характерной клинической картине, документировании транзиторных ишемических изменений и, в специализированных условиях, демонстрации спазма при провокационном тестировании. Отсутствие контроля симптомов на фоне антагониста кальция требует оценки приверженности, коррекции дозы или комбинации препаратов разных подгрупп, а не перехода на β-адреноблокатор в качестве базовой терапии.