2) злокачественной артериальной гипертензии
3) панартериита аорты и её ветвей
4) тромботической микроангиопатии почечных артерий
Ишемическая болезнь почек, или ишемическая нефропатия, обычно развивается при хроническом снижении перфузии почечной ткани вследствие атеросклеротического поражения почечных артерий. Атеросклеротические бляшки преимущественно локализуются в устьях и проксимальных отделах магистральных почечных артерий, нередко сочетаются с поражением аорты и других сосудистых бассейнов. Наиболее значимое нарушение функции почек возникает при двустороннем стенозе либо при стенозе единственной функционирующей почки.
Снижение почечного кровотока активирует юкстагломерулярный аппарат и ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Это приводит к вазоконстрикции, задержке натрия и воды, формированию реноваскулярной артериальной гипертензии и постепенному уменьшению скорости клубочковой фильтрации. Клинически подозрение усиливают резистентная или внезапно возникшая гипертензия, асимметрия размеров почек, необъяснимое ухудшение функции почек, рецидивирующий флэш -отёк лёгких, а также повышение креатинина после начала терапии ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II.
Злокачественная гипертензия, системный васкулит и тромботическая микроангиопатия способны вызывать ишемическое повреждение почек, но не являются наиболее частой причиной хронической ишемической нефропатии. При них преимущественно поражаются артериолы, капилляры или сосудистая стенка в рамках системного процесса, тогда как для атеросклеротической формы характерен стеноз крупных почечных артерий. Подтверждение обычно проводят с помощью дуплексного ультразвукового исследования, КТ- или МР-ангиографии; инвазивная ангиография применяется преимущественно при необходимости эндоваскулярного вмешательства.
| Состояние | Преимущественный уровень поражения | Типичный клинический контекст | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Атеросклеротический стеноз почечной артерии | Устье и проксимальная треть магистральной артерии | Пожилой возраст, генерализованный атеросклероз, резистентная гипертензия | Фокальное ускорение кровотока на дуплексе, постстенотический турбулентный поток, подтверждение по КТ- или МР-ангиографии |
| Фибромускулярная дисплазия | Средняя и дистальная части почечной артерии | Чаще молодые женщины, ранняя или трудно контролируемая гипертензия | Чередование стенозов и расширений по типу ожерелья на ангиографии |
| Злокачественная артериальная гипертензия | Мелкие артерии и артериолы | Резкое повышение АД с поражением органов-мишеней | Гиперпластический артериолосклероз, фибриноидный некроз, ретинопатия III–IV степени, энцефалопатия |
| Панартериит аорты и её ветвей | Стенка аорты и крупных артерий | Системное воспалительное заболевание, чаще у молодых пациентов | Повышение маркеров воспаления, стенозы или окклюзии нескольких сосудистых бассейнов, утолщение стенки по КТ/МРТ |
| Тромботическая микроангиопатия | Артериолы, капилляры и клубочковая микроциркуляция | Острое повреждение почек, тромбоцитопения, гемолитическая анемия | Шистоциты, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, признаки микроциркуляторного тромбоза |
| Клинические признаки значимого стеноза | Магистральная почечная артерия | Резистентная гипертензия, внезапное ухудшение функции почек | Асимметрия почек, рецидивирующий отёк лёгких, рост креатинина после блокады РААС |
| Гемодинамически значимое поражение | Почечная артерия с критическим ограничением кровотока | Сочетание анатомического стеноза и клинических проявлений | На дуплексе обычно оценивают пиковую систолическую скорость и почечно-аортальное соотношение; пороги зависят от методики и лаборатории |
Таким образом, наиболее типичной причиной ишемической болезни почек является атеросклеротическое сужение магистральных почечных артерий. Важна оценка не только степени стеноза, но и его гемодинамической значимости, состояния обеих почек и выраженности клинических проявлений. Основу лечения составляют коррекция факторов риска, контроль артериального давления и атеросклероза; реваскуляризация рассматривается у отобранных пациентов с выраженной реноваскулярной гипертензией, прогрессирующим снижением функции почек или рецидивирующим отёком лёгких.