2) без связи с физической нагрузкой, отсутствием стенотического поражения коронарных артерий при коронарографии независимо от результатов стресс-теста
3) при физической нагрузке, отсутствием стенотического поражения коронарных артерий при коронарографии, депрессией сегмента ST при проведении стресс-теста (+)
4) при физической нагрузке, возникновением депрессий на стресс-тесте, стенотическим поражением коронарных артерий при коронарографии
Корона́рный синдром X — историческое обозначение сочетания типичной стенокардии напряжения, объективных признаков индуцируемой ишемии миокарда и отсутствия гемодинамически значимого стенозирования эпикардиальных коронарных артерий. В современной терминологии этот вариант чаще относят к микрососудистой стенокардии, связанной с дисфункцией коронарной микроциркуляции. Поэтому правильным является вариант 3: боль возникает при физической нагрузке, на коронарографии нет обструктивного поражения, а нагрузочный тест выявляет ишемические изменения, обычно депрессию сегмента ST.
Патофизиологической основой служат нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, снижение коронарного резерва и повышение сопротивления артериол микроциркуляторного русла. При увеличении потребности миокарда в кислороде микрососуды не обеспечивают адекватное увеличение кровотока, что приводит к субэндокардиальной ишемии и появлению загрудинной боли. Эпикардиальные артерии при этом могут выглядеть неизменёнными или иметь лишь необструктивные атеросклеротические изменения, поэтому нормальная коронарография не исключает ишемическую природу симптомов.
Депрессия сегмента ST при стресс-тесте отражает недостаточность перфузии миокарда во время нагрузки и является важным объективным критерием синдрома. Отсутствие связи боли с нагрузкой и отсутствие ишемических изменений менее характерны для классического синдрома X, а наличие значимого стеноза коронарных артерий указывает уже на обструктивную ишемическую болезнь сердца, а не на изолированную микрососудистую форму.
| Признак | Корона́рный синдром X / микрососудистая стенокардия | Обструктивная стенокардия | Вазоспастическая стенокардия |
|---|---|---|---|
| Связь боли с нагрузкой | Чаще возникает при физической или эмоциональной нагрузке | Типично провоцируется нагрузкой и уменьшается в покое | Чаще возникает в покое, нередко ночью или ранним утром |
| Состояние эпикардиальных коронарных артерий | Нет значимого стеноза; возможны необструктивные изменения | Имеется гемодинамически значимое атеросклеротическое сужение | Постоянного стеноза может не быть |
| Основной механизм | Дисфункция микроциркуляции, сниженный коронарный резерв | Ограничение кровотока фиксированной атеросклеротической бляшкой | Транзиторный спазм эпикардиальной коронарной артерии |
| Нагрузочный тест | Возможна депрессия ST, соответствующая индуцируемой ишемии | Часто выявляет ишемические изменения | Нагрузочный тест может быть нормальным или неспецифическим |
| Коронарография | Не выявляет обструктивного поражения | Выявляет стенозирование коронарных артерий | Вне приступа может быть нормальной; диагноз подтверждают провокационными тестами |
| Дополнительная оценка | Возможны измерение коронарного резерва, индекса микроциркуляторного сопротивления и реакция на ацетилхолин | Оценивают анатомию и функциональную значимость стеноза | Оценивают индуцируемый спазм и транзиторные изменения ЭКГ |
Диагноз микрососудистой стенокардии устанавливают при сочетании симптомов ишемии с отсутствием обструктивного поражения и объективными признаками нарушения коронарной перфузии. Нормальный результат коронарографии не должен автоматически трактоваться как отсутствие сердечной причины боли. Ведение включает коррекцию факторов риска, антиангинальную терапию и лечение эндотелиальной дисфункции; выбор препаратов зависит от преобладающего механизма и клинического фенотипа.