2) амиодарона (+)
3) лаптаконитина гидробромида
4) пропафенона
Амиодарон способен вызывать лекарственно-индуцированное поражение легких, наиболее характерным вариантом которого является интерстициальный пневмонит с последующим формированием легочного фиброза. Препарат отличается высокой липофильностью и длительно накапливается в тканях; его метаболиты повреждают альвеолярный эпителий, активируют воспаление и стимулируют фибробласты. Дополнительным механизмом считается фосфолипидоз с накоплением фосфолипидов в макрофагах и пневмоцитах.
Риск возрастает при длительной терапии, высокой суммарной дозе, пожилом возрасте, наличии исходного заболевания легких, а также при проведении кислородотерапии или искусственной вентиляции легких. Клинически обычно отмечаются постепенно нарастающая одышка, непродуктивный кашель, снижение толерантности к нагрузке, иногда субфебрилитет и гипоксемия. Диагноз устанавливают на основании связи симптомов с приемом препарата, появления новых интерстициальных изменений на рентгенограмме или КТ, рестриктивного типа вентиляционных нарушений и снижения диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO), одновременно исключая сердечную недостаточность, инфекцию и другие причины.
| Состояние | Клиническое течение | Типичные признаки КТ | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Токсичность амиодарона: интерстициальный пневмонит | Подострая или хроническая одышка, сухой кашель, иногда лихорадка | Двусторонние участки матового стекла , сетчатые изменения, консолидации | Снижение DLCO, рестрикция, временная связь с терапией, исключение инфекции и отека |
| Фиброзирующее поражение легких вследствие амиодарона | Стойкое прогрессирование одышки и гипоксемии после длительного воспаления | Ретикуло-перибронховаскулярные изменения, тракционные бронхоэктазы, участки фиброза | Необратимое или частично обратимое снижение функции легких после отмены препарата |
| Кардиогенный отек легких | Острое или быстрое ухудшение, ортопноэ, признаки застоя | Перихилярные инфильтраты, утолщение междольковых перегородок, плевральный выпот | Снижение фракции выброса или повышение давления наполнения, ответ на диуретики |
| Инфекционная пневмония | Острое начало, лихорадка, продуктивный кашель возможны | Очаговая или долевая консолидация, иногда матовое стекло | Лейкоцитоз, микробиологическое подтверждение, положительный ответ на антибактериальную терапию |
| Идиопатический легочный фиброз | Медленно прогрессирующая одышка без связи с лекарственной терапией | Обычная интерстициальная пневмония: базальные субплевральные соты , тракционные бронхоэктазы | Отсутствие иной причины после комплексного обследования, типичный паттерн HRCT |
| Организующаяся пневмония, ассоциированная с амиодароном | Подострое течение, кашель, одышка, возможна лихорадка | Мигрирующие периферические или перибронхиальные консолидации | Улучшение после отмены препарата и, при необходимости, назначения глюкокортикостероидов |
При подозрении на легочную токсичность амиодарон отменяют, оценивая совместно с кардиологом возможность замены антиаритмической терапии. При клинически значимом или прогрессирующем поражении применяют системные глюкокортикостероиды, поскольку лекарственный метаболит выводится медленно и симптомы могут сохраняться после отмены. Необходимы контроль сатурации, функции внешнего дыхания и динамики КТ. Профилактически целесообразны исходная оценка легких перед длительным лечением и последующее наблюдение за появлением респираторных симптомов.