2) ЭКГ
3) ЭХО-кардиография
4) рентгенологическое исследование
Селективная ангиопульмонография является высокоинформативным методом, поскольку обеспечивает непосредственное контрастное изображение легочного русла. При тромбоэмболии выявляются внутрипросветный дефект наполнения, внезапное обрывание контрастирования ветви легочной артерии, сужение сосуда или отсутствие его периферического заполнения. Метод позволяет точно установить локализацию и распространенность тромботической обструкции; по этой причине он длительное время рассматривался как референсный способ подтверждения тромбоэмболии легочной артерии.
Патофизиологически эмболическая окклюзия повышает легочное сосудистое сопротивление и постнагрузку на правый желудочек, что может приводить к его дилатации, снижению сократимости и системной гипотензии. Электрокардиография, эхокардиография и стандартная рентгенография грудной клетки преимущественно выявляют косвенные признаки этого состояния и не позволяют надежно визуализировать тромб. Поэтому отрицательные результаты этих исследований не исключают тромбоэмболию, особенно при невысокой или промежуточной клинической вероятности заболевания.
В современной клинической практике для большинства гемодинамически стабильных пациентов предпочтительна компьютерная томографическая ангиопульмонография: она неинвазивна и также непосредственно демонстрирует тромботические массы. Катетерная селективная ангиопульмонография применяется главным образом при диагностической неопределенности, противопоказаниях к КТ-ангиографии или в рамках эндоваскулярного лечения. В условиях тестового вопроса именно прямое выявление препятствия кровотоку объясняет правильность выбранного метода.
| Метод | Основной диагностический признак | Роль при подозрении на ТЭЛА | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Селективная ангиопульмонография | Дефект наполнения, обрыв или окклюзия ветви легочной артерии | Прямое подтверждение; исторически референсный метод | Инвазивность, необходимость сосудистого доступа и введения контраста |
| КТ-ангиопульмонография | Тромб в просвете легочной артерии, не контрастируемый на фоне заполненной кровью | Предпочтительный современный метод визуализации у стабильных пациентов | Лучевая нагрузка, йодсодержащий контраст, ограничения при тяжелой почечной недостаточности |
| Эхокардиография | Дилатация и гипокинез правого желудочка, трикуспидальная регургитация, повышение давления в легочной артерии | Оценка тяжести и риска, особенно при нестабильной гемодинамике | Чаще выявляет последствия перегрузки правых отделов, а не сам тромб; нормальная ЭхоКГ не исключает ТЭЛА |
| ЭКГ | Синусовая тахикардия, признаки перегрузки правых отделов, блокада правой ножки пучка Гиса, паттерн S1Q3T3 | Поддерживает клиническую оценку и помогает исключать другие причины симптомов | Изменения неспецифичны и могут отсутствовать |
| Рентгенография грудной клетки | Ателектаз, небольшая плевральная реакция, локальное обеднение сосудистого рисунка; нередко нормальная картина | Исключение пневмонии, пневмоторакса и других заболеваний | Низкая чувствительность и отсутствие надежной специфичности для ТЭЛА |
| D-димер | Повышение концентрации продуктов деградации фибрина | Исключение ТЭЛА при низкой или промежуточной клинической вероятности и отрицательном результате | Повышается при инфекции, воспалении, беременности, опухолях и после операций; не подтверждает диагноз |
Диагностическая тактика должна начинаться с оценки клинической вероятности тромбоэмболии и состояния гемодинамики. При нестабильности эхокардиография помогает быстро выявить перегрузку правого желудочка и определить необходимость неотложной реперфузионной стратегии. Окончательное подтверждение у большинства стабильных пациентов получают с помощью КТ-ангиопульмонографии, тогда как инвазивная ангиопульмонография сохраняет значение в отдельных сложных или лечебно-диагностических ситуациях.