2) инфекционный эндокардит
3) аневризма аорты
4) кальциноз клапана (+)
Наиболее частой причиной аортального стеноза у взрослых, особенно в странах с высокой продолжительностью жизни, является дегенеративный кальциноз аортального клапана. В основе процесса лежат фиброз, утолщение и отложение кальция в створках с последующим ограничением их раскрытия. Риск повышается с возрастом, при артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарном диабете, хронической болезни почек и курении; по механизму заболевание частично напоминает атеросклеротическое поражение сосудов.
Сужение клапанного отверстия создает обструкцию выбросу крови из левого желудочка, повышает его постнагрузку и приводит к концентрической гипертрофии миокарда. При прогрессировании формируются одышка при нагрузке, стенокардия, головокружение или синкопальные состояния. Диагноз и степень тяжести устанавливают преимущественно по эхокардиографии: оценивают максимальную скорость трансаортального потока, средний градиент давления и площадь аортального клапана.
Ревматическое поражение остается значимой причиной стеноза в регионах с высокой распространенностью стрептококковой инфекции, однако в общей популяции взрослых чаще выявляется именно дегенеративный кальциноз. Инфекционный эндокардит обычно вызывает регургитацию, разрушение створок или перфорации, а аневризма аорты сама по себе не является причиной первичного клапанного стеноза. Врожденный двустворчатый клапан может рано подвергаться кальцификации и является важной причиной стеноза у лиц более молодого возраста.
| Этиология или диагностический признак | Механизм и типичные особенности | Отличительные данные |
|---|---|---|
| Дегенеративный кальциноз | Фибросклероз и отложение кальция в створках с уменьшением площади их раскрытия | Наиболее частый вариант у пожилых; выраженное обызвествление и ограничение подвижности створок при эхокардиографии |
| Двустворчатый аортальный клапан | Врожденная аномалия, создающая турбулентный поток и ускоряющая дегенеративное поражение | Стеноз нередко развивается раньше 65 лет; возможна ассоциация с дилатацией восходящей аорты |
| Ревматическое поражение | Поствоспалительное утолщение, фиброз и сращение комиссур створок | Часто сочетается с поражением митрального клапана; характерно куполообразное открытие створок |
| Инфекционный эндокардит | Деструкция клапанной ткани, вегетации, перфорации и формирование регургитации | Острая лихорадка, положительные посевы крови, вегетации; не является типичной причиной хронического первичного стеноза |
| Дилатация корня аорты или аневризма | Может нарушать коаптацию створок и вызывать аортальную недостаточность | Не приводит непосредственно к кальцинированному сужению клапанного отверстия |
| Тяжелый аортальный стеноз по эхокардиографии | Выраженная фиксированная обструкция кровотоку из левого желудочка | Пиковая скорость обычно ≥4,0 м/с, средний градиент ≥40 мм рт. ст., площадь клапана ≤1,0 см² |
При тяжелом кальцинированном стенозе решающими становятся наличие симптомов, степень нарушения функции левого желудочка и результаты комплексной эхокардиографической оценки. У пациентов с низким кровотоком и низким градиентом требуется сопоставлять площадь клапана с ударным объемом и кальциевой нагрузкой. Симптомный тяжелый стеноз является основанием для рассмотрения замены клапана — хирургической или транскатетерной, в зависимости от возраста, анатомии и операционного риска.