2) амиодарон (+)
3) пропранолол
4) прокаинамид
Амиодарон относится к антиаритмикам III класса по классификации Vaughan–Williams и обладает наиболее выраженной способностью поддерживать синусовый ритм при фибрилляции предсердий. Он блокирует калиевые каналы, удлиняет фазу реполяризации и эффективный рефрактерный период предсердий, что препятствует формированию и циркуляции множественных волн re-entry. Дополнительная блокада натриевых и кальциевых каналов, а также умеренное β-адреноблокирующее действие подавляют эктопическую активность и замедляют проведение через атриовентрикулярный узел.
По сравнению с препаратами IA класса амиодарон обычно эффективнее предотвращает рецидивы и реже провоцирует желудочковые тахиаритмии типа пируэт , несмотря на удлинение интервала QT. Пропранолол преимущественно контролирует частоту желудочковых сокращений и симптомы тахикардии, но не обеспечивает надежного поддержания синусового ритма. Хинидин и прокаинамид могут подавлять предсердные аритмии, однако ограничены риском проаритмии, удлинения QT и другими нежелательными эффектами.
Выбор амиодарона особенно рассматривается у пациентов с органическим поражением сердца или сниженной фракцией выброса, когда многие другие антиаритмические средства противопоказаны. При этом препарат не является безусловно предпочтительным для каждого больного: длительная терапия требует контроля функции щитовидной железы, печени, легких, оценки интервала QT и лекарственных взаимодействий. Его назначают после оценки факторов риска, структуры сердца и целей лечения — контроля ритма или частоты.
| Препарат | Класс и основной механизм | Роль при фибрилляции предсердий | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Амиодарон | III класс; блокада K+-каналов с удлинением реполяризации и эффективного рефрактерного периода | Наиболее эффективен для поддержания синусового ритма и профилактики рецидивов | Тиреоидная, легочная, печеночная токсичность; брадикардия, лекарственные взаимодействия |
| Хинидин | IA класс; блокада Na+-каналов и удлинение реполяризации | Может подавлять предсердные аритмии, но в современной практике применяется ограниченно | Удлинение QT, желудочковая тахикардия типа пируэт , тромбоцитопения, диспепсия |
| Прокаинамид | IA класс; замедление проведения и увеличение продолжительности потенциала действия | Преимущественно средство для купирования некоторых острых тахиаритмий | Проаритмия, гипотензия, лекарственная волчанка; неудобен для длительной профилактики |
| Пропранолол | II класс; блокада β-адренорецепторов и замедление AV-проведения | Контроль частоты сокращений желудочков и адренергически обусловленных симптомов | Обычно не предотвращает рецидивы ФП; брадикардия, бронхоспазм, ухудшение AV-блокады |
| Клинический принцип | Стратегия контроля ритма направлена на предотвращение рецидива ФП и сохранение синусового ритма | Антиаритмик выбирают с учетом структурного заболевания сердца, ФВ ЛЖ и риска проаритмии | Эффективность всегда сопоставляют с органной токсичностью и необходимостью мониторинга |
Амиодарон следует рассматривать как наиболее эффективный препарат для профилактики повторных эпизодов ФП среди представленных средств. Его преимущество связано с воздействием сразу на несколько электрофизиологических механизмов аритмии и выраженным увеличением рефрактерности предсердий. Препарат не устраняет тромбоэмболический риск, поэтому необходимость антикоагуляции оценивают независимо по шкале CHA2DS2-VASc и клиническим рекомендациям. При длительном лечении обязательны регулярное наблюдение и контроль возможных токсических эффектов.