2) среднего сегмента правой коронарной артерии до 60%
3) ствола левой коронарной артерии более 70% (+)
4) проксимальным поражением огибающей артерии более 70%
Ствол левой коронарной артерии делится на переднюю межжелудочковую и огибающую артерии и обеспечивает кровоснабжение значительной части миокарда левого желудочка. При стенозе более 70% резко уменьшается коронарный резерв сразу в двух крупных бассейнах, поэтому потребность миокарда в кислороде начинает превышать его доставку уже при небольшой физической нагрузке. Это обусловливает стенокардию низкого порога, возможные приступы в покое, распространённую ишемию с депрессией сегмента ST, а также высокий риск дисфункции левого желудочка, инфаркта миокарда, желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти.
Тяжесть ишемии определяется не только процентом сужения, но и локализацией поражения, объёмом кровоснабжаемого миокарда, наличием коллатералей, поражением дистальных ветвей и функциональным состоянием левого желудочка. Для ствола левой коронарной артерии ангиографически значимым обычно считают сужение от 50%, а значение более 70% соответствует выраженному поражению. При промежуточных стенозах используют внутрисосудистое ультразвуковое исследование и функциональную оценку гемодинамической значимости — фракционный резерв кровотока (FFR) ≤0,80 или iFR ≤0,89; подтверждённое значимое поражение ствола требует обсуждения реваскуляризации мультидисциплинарной командой.
| Анатомическая ситуация | Преимущественная зона ишемии | Ожидаемая клиническая тяжесть | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|---|
| Стеноз ствола левой коронарной артерии более 70% | Передняя, перегородочная, боковая и значительная часть нижне-задней стенки левого желудочка | Наиболее высокий риск тяжёлой стенокардии, ишемии при минимальной нагрузке и осложнений | Требует приоритетной оценки коронарной анатомии и решения вопроса о реваскуляризации |
| Проксимальный стеноз огибающей артерии более 70% | Боковая и задняя стенки левого желудочка; объём зависит от коронарного доминирования | Может вызывать выраженную ишемию, но обычно затрагивает меньший бассейн, чем поражение ствола | Оценивается с учётом доминирования и состояния передней межжелудочковой артерии |
| Стеноз среднего сегмента правой коронарной артерии до 60% | Правый желудочек и часть нижней стенки левого желудочка | Чаще соответствует умеренному поражению; ишемия может возникать только при значительной нагрузке | При сомнительной значимости показана функциональная оценка, а не решение только по ангиографии |
| Стеноз задней межжелудочковой артерии более 80% | Ограниченная часть нижней и заднеперегородочной зон; распространённость зависит от доминирования | Может быть гемодинамически значимым, но обычно не приводит к ишемии столь большого объёма миокарда, как поражение ствола | Клиническое значение сопоставляют с размером бассейна и наличием коллатерального кровотока |
| Стеноз ствола левой коронарной артерии от 50% | Два крупных коронарных бассейна | Считается анатомически значимым даже при отсутствии выраженной симптоматики | При пограничных значениях необходима верификация с помощью IVUS, FFR или iFR с учётом особенностей поражения |
| FFR ≤0,80 или iFR ≤0,89 | Функциональная оценка кровотока дистальнее стеноза | Свидетельствует о гемодинамически значимом ограничении перфузии | Помогает определить необходимость реваскуляризации при ангиографически неопределённом стенозе |
| Внутрисосудистое ультразвуковое исследование | Оценивает площадь просвета, протяжённость и морфологию поражения | Позволяет уточнить значимость стеноза ствола, особенно при сложной бифуркационной анатомии | Ориентировочная минимальная площадь просвета около 6 мм² используется с учётом клинического контекста и особенностей пациента |
Отсутствие изменений на стандартной ЭКГ в покое не исключает ишемию при поражении ствола, поскольку нарушения могут быть преходящими и выявляться только при нагрузке. При подозрении на высокорисковое поражение предпочтительны коронарная компьютерная томография или инвазивная коронарография с последующей оценкой анатомии и функции левого желудочка. Тактика реваскуляризации зависит от сложности бифуркационного поражения, сопутствующего многососудистого атеросклероза, хирургического риска и предпочтений пациента.