2) метопролола
3) амиодарона (+)
4) лизиноприла
Амиодарон наиболее часто среди указанных препаратов вызывает нарушения функции щитовидной железы, поскольку содержит значительное количество йода: в 200 мг препарата находится около 75 мг органически связанного йода. Избыток йода может нарушать адаптацию железы по механизму Вольфа—Чайкова и приводить к гипотиреозу. Кроме того, амиодарон и его метаболит ингибируют дейодиназы, изменяя превращение тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3), что дополнительно меняет лабораторный профиль тиреоидных гормонов.
На фоне терапии возможны два основных варианта амиодарон-индуцированной тиреоидной дисфункции. Гипертиреоз 1-го типа развивается вследствие усиленного синтеза гормонов при исходной болезни Грейвса или функциональной автономии узлового зоба по механизму Йод-Basedow; гипертиреоз 2-го типа представляет собой деструктивный тиреоидит с выходом уже синтезированных гормонов в кровь. Гипотиреоз чаще возникает у пациентов с аутоиммунным поражением щитовидной железы, особенно при наличии антител к тиреопероксидазе. Клинически возможны тахикардия, похудение, тремор и непереносимость жары либо, наоборот, сонливость, прибавка массы тела и зябкость; у кардиологических пациентов тиреотоксикоз может проявляться декомпенсацией сердечной недостаточности или усилением аритмии.
Диагностика основана прежде всего на определении ТТГ и свободного Т4, а также на ультразвуковом исследовании с цветным допплеровским картированием и оценке антител. При тиреотоксикозе ТТГ обычно подавлен, свободный Т4 повышен; уровень Т3 может быть непропорционально невысоким из-за торможения его образования. Ведение зависит от механизма: при 1-м типе применяют тиамазол, при 2-м — системные глюкокортикостероиды, а при смешанном варианте используют их комбинацию. Отмена амиодарона решается индивидуально, поскольку его длительный период полувыведения и необходимость контроля аритмии могут требовать продолжения лечения.
| Вариант нарушения | Основной механизм | Лабораторные признаки | Диагностические ориентиры | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Гипотиреоз | Избыток йода, недостаточность ускользания от эффекта Вольфа—Чайкова; часто аутоиммунная предрасположенность | ТТГ повышен, свободный Т4 снижен; при субклинической форме свободный Т4 нормальный | Антитела к ТПО могут быть положительными, чаще имеется исходное аутоиммунное заболевание | Левотироксин; отмена амиодарона обычно не обязательна при сохранении его кардиологической необходимости |
| Тиреотоксикоз 1-го типа | Йод-индуцированное усиление синтеза гормонов в автономной ткани или при болезни Грейвса | ТТГ подавлен, свободные Т4 и Т3 повышены в различной степени | Усиленная васкуляризация по допплерографии, узловые изменения или признаки аутоиммунной гиперфункции | Тиамазол; в отдельных случаях добавляют перхлорат, вопрос об отмене амиодарона решают индивидуально |
| Тиреотоксикоз 2-го типа | Деструктивный тиреоидит с разрушением фолликулов и высвобождением готовых гормонов | ТТГ подавлен, свободный Т4 повышен; Т3 часто повышен умеренно | Сниженная или отсутствующая гиперваскуляризация, обычно нет исходной тиреоидной патологии | Глюкокортикостероиды; тиреостатики малоэффективны, поскольку синтез гормонов не усилен |
| Смешанный вариант | Одновременное сочетание усиленного синтеза и деструкции ткани | Тиреотоксикоз с неполным соответствием признаков 1-го или 2-го типа | Неоднозначные данные УЗИ, анамнеза и антительного профиля | Комбинация тиреостатика и глюкокортикостероида под контролем гормонов |
| Скрининг до и во время терапии | Раннее выявление скрытого заболевания и лекарственно-индуцированных изменений | ТТГ и свободный Т4 исходно, затем обычно каждые 6 месяцев или при появлении симптомов | Дополнительно оценивают свободный Т3, антитела к ТПО/рецептору ТТГ и УЗИ по показаниям | Коррекция лечения определяется типом дисфункции и риском для сердечно-сосудистой системы |
Другие перечисленные кардиологические препараты не содержат значимой йодной нагрузки и не вызывают тиреоидную дисфункцию с такой частотой. При назначении амиодарона желательно определить ТТГ и свободный Т4 до начала лечения, особенно при наличии зоба или аутоиммунного анамнеза. Нормальные исходные показатели не исключают последующего развития как гипотиреоза, так и тиреотоксикоза. Контроль функции щитовидной железы особенно важен при появлении новых аритмий, необъяснимом изменении массы тела или ухудшении течения сердечной недостаточности.