2) тахикардии
3) бронхиальной астме
4) сахарном диабете
Недигидропиридиновые антагонисты кальция — верапамил и дилтиазем — блокируют потенциалзависимые L-типа кальциевые каналы преимущественно в синусовом и атриовентрикулярном узлах. Это вызывает отрицательный хронотропный эффект (снижение частоты импульсации синусового узла) и отрицательный дромотропный эффект (замедление атриовентрикулярного проведения), а также может удлинять интервал PR на электрокардиограмме. Поэтому при исходной клинически значимой брадикардии, синдроме слабости синусового узла или нарушениях AV-проведения препараты способны усилить редкий ритм вплоть до гемодинамически значимой брадикардии и полной AV-блокады.
Брадиаритмия определяется по данным ЭКГ и клинической оценке: синусовая частота обычно составляет менее 60 в минуту, а диагностически особенно важны паузы, синоатриальная блокада, AV-блокада II–III степени, головокружение, синкопальные состояния, гипотензия и признаки гипоперфузии. При таких состояниях верапамил и дилтиазем противопоказаны, если отсутствует надежная электрокардиостимуляция. Назначение возможно только после оценки частоты и источника ритма, интервала PR, степени AV-блокады, функции левого желудочка и сопутствующей терапии.
Тахикардия, напротив, нередко является показанием к применению этих средств для контроля частоты желудочковых сокращений при наджелудочковых тахиаритмиях, фибрилляции и трепетании предсердий. Бронхиальная астма и сахарный диабет сами по себе не относятся к специфическим противопоказаниям для недигидропиридиновых антагонистов кальция, поскольку препараты не вызывают β2-адренорецепторную блокаду и не маскируют гипогликемию так, как неселективные β-адреноблокаторы.
| Клиническая ситуация | Влияние верапамила и дилтиазема | Тактика и значение |
|---|---|---|
| Синусовая брадикардия | Дополнительное угнетение автоматизма синусового узла | Противопоказание при выраженной или симптомной брадикардии; требуется оценка причин и гемодинамики |
| Синдром слабости синусового узла | Усиление пауз, синусовой остановки или синоатриальной блокады | Препараты обычно не применяют без функционирующего электрокардиостимулятора |
| AV-блокада II–III степени | Замедление проведения через AV-узел, возможное прогрессирование блокады | Противопоказание, за исключением специально контролируемых ситуаций при наличии стимуляции |
| Наджелудочковая тахикардия | Увеличение рефрактерности AV-узла и урежение частоты желудочкового ритма | Возможное показание при отсутствии противопоказаний и предвозбуждения желудочков |
| Фибрилляция или трепетание предсердий | Контроль проведения импульсов через AV-узел | Применяются для контроля частоты; не используют при синдроме WPW с проведением по дополнительному пути |
| Бронхиальная астма | Не вызывают блокаду β2-рецепторов и бронхоспазм по механизму β-адреноблокаторов | Астма не является абсолютным противопоказанием, но учитываются общие сердечно-сосудистые ограничения |
| Сахарный диабет | Не маскируют адренергические проявления гипогликемии в типичной для β-адреноблокаторов степени | Диабет не является самостоятельным противопоказанием; необходим стандартный контроль гликемии |
Перед назначением необходима регистрация ЭКГ, а при подозрении на пароксизмальную аритмию — Холтеровское мониторирование. Одновременное применение с β-адреноблокаторами, дигоксином и другими средствами, замедляющими AV-проведение, повышает риск выраженной брадикардии и блокады. При нестабильной гемодинамике, высокоградусной AV-блокаде или симптомной дисфункции синусового узла приоритет имеют неотложная коррекция состояния и решение вопроса об электрокардиостимуляции.