2) страховыми организациями (компаниями)
3) медицинскими учреждениями
4) государством (+)
Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социальных гарантий, поэтому его правовое регулирование осуществляется государством. Основу составляют Конституция Российской Федерации, Федеральный закон № 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации , законодательство об охране здоровья граждан и ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Государство определяет круг застрахованных лиц, источники финансирования, объемы и условия предоставления помощи, порядок контроля ее доступности и качества, а также общие принципы формирования тарифов.
Фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские учреждения являются участниками системы, но действуют в пределах нормативной модели, установленной государством. Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды обеспечивают финансовое сопровождение и организацию системы, страховые компании защищают права застрахованных и проводят медико-экономический контроль, а медицинские организации непосредственно оказывают помощь. Следовательно, их деятельность реализует государственное регулирование, но не заменяет его; именно поэтому правильным является вариант, указывающий на государство.
| Уровень или участник | Основная функция в системе ОМС | Характер полномочий |
|---|---|---|
| Государство и Федеральное законодательство | Устанавливают правовые основы, гарантии, правила финансирования, права застрахованных и порядок контроля | Нормативное регулирование всей системы |
| Правительство Российской Федерации | Утверждает Программу государственных гарантий, определяющую виды, объемы, условия и сроки оказания медицинской помощи | Формирование государственных гарантий |
| Министерство здравоохранения Российской Федерации | Разрабатывает порядки оказания медицинской помощи, стандарты и клинические рекомендации в пределах установленной компетенции | Отраслевое нормативно-методическое регулирование |
| Федеральный и территориальные фонды ОМС | Организуют финансовое обеспечение ОМС, распределяют средства, участвуют в контроле и реализации территориальных программ | Исполнительные и финансовые функции в заданной законом системе |
| Страховые медицинские организации | Выдают и сопровождают полисы, защищают права застрахованных, оплачивают медицинскую помощь и проводят экспертизу ее качества | Посреднические и контрольные функции, без самостоятельного установления правил ОМС |
| Медицинские организации | Оказывают помощь по программам ОМС, ведут медицинскую документацию и предъявляют счета к оплате | Практическая реализация медицинской помощи |
| Тарифная комиссия субъекта Российской Федерации | Согласовывает тарифы на медицинскую помощь в территориальной программе на основе Федеральных требований | Региональная реализация, ограниченная законодательством и программой гарантий |
Государственное регулирование обеспечивает единство базовых гарантий ОМС на всей территории Российской Федерации при возможности их конкретизации в территориальных программах. Для медицинской организации это означает необходимость соблюдать утвержденные порядки оказания помощи, критерии качества и условия оплаты. Для пациента система выражается в праве на получение предусмотренной программой помощи бесплатно при наступлении страхового случая. Нарушение этих прав может быть обжаловано в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд ОМС или органы государственного контроля.