2) открытого артериального протока (+)
3) дефекта межпредсердной перегородки
4) функциональных состояний гемодинамики детского возраста
Систоло-диастолический, или непрерывный, машинный шум в левой подключичной области наиболее характерен для открытого артериального протока (ОАП). При этом пороке сохраняется сообщение между нисходящей аортой и легочной артерией, которое в норме закрывается после рождения. Классическая точка максимальной аускультации располагается слева у верхнего края грудины и под левой ключицей; шум может проводиться в межлопаточную область.
Механизм шума связан с постоянным левоправым сбросом крови: давление в аорте превышает давление в легочной артерии не только во время систолы, но и в диастолу. Поэтому турбулентный поток сохраняется на протяжении всего сердечного цикла, а интенсивность обычно нарастает к концу систолы и началу диастолы. Для значимого ОАП также характерны усиленный верхушечный толчок, гипердинамическая пульсация, широкое пульсовое давление и скачущий пульс.
Диагноз подтверждают эхокардиографией с цветовым и спектральным допплеровским картированием: выявляют сосудистое сообщение и непрерывный поток из аорты в легочную артерию. При выраженной легочной гипертензии диастолический компонент шума может ослабевать или исчезать из-за уменьшения градиента давления между аортой и легочной артерией, поэтому отсутствие типичной аускультативной картины не исключает ОАП.
| Состояние | Характер шума | Основная зона выслушивания | Дифференциально значимые признаки |
|---|---|---|---|
| Открытый артериальный проток | Непрерывный систоло-диастолический, машинный | Левая подключичная область, верхний левый край грудины | Левоправный сброс, широкое пульсовое давление, гипердинамическая пульсация |
| Дефект межпредсердной перегородки | Систолический шум изгнания | Второе межреберье слева у грудины | Фиксированное расщепление II тона; диастолический компонент не является типичным |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Грубый пансистолический шум | Нижний левый край грудины | Шум обусловлен потоком через дефект в систолу и обычно не продолжается в диастолу |
| Митральный стеноз | Низкочастотный диастолический шум с пресистолическим усилением | Верхушка сердца, лучше в положении на левом боку | Щелчок открытия митрального клапана, акцент II тона над легочной артерией |
| Митральная недостаточность | Пансистолический, дующий | Верхушка сердца с проведением в левую подмышечную область | Ослабление I тона, увеличение левого предсердия и желудочка |
| Функциональный шум детского возраста | Обычно мягкий систолический, непостоянный | Чаще область основания сердца или левый край грудины | Не имеет стойкого диастолического компонента, отсутствуют признаки органического поражения |
| Легочная гипертензия при ОАП | Систолический или укороченный непрерывный шум | Та же область, но интенсивность может снижаться | Уменьшение аортолегочного градиента; возможен цианоз при формировании право-левого сброса |
У детей с ОАП выраженность аускультативных проявлений зависит от диаметра протока и соотношения системного и легочного сосудистого сопротивления. Небольшой проток может не вызывать сердечной недостаточности, но сохранять риск инфекционного эндокардита и поздних сосудистых осложнений. Основным методом оценки анатомии и гемодинамической значимости порока остается эхокардиография с допплеровским исследованием. При клинически значимом левоправном сбросе применяют транскатетерное закрытие или хирургическую коррекцию по показаниям.