2) амилоидоз
3) ишемия
4) тромбоз (+)
Основным непосредственным механизмом острой окклюзии коронарной артерии при типичном инфаркте миокарда 1-го типа является тромбоз. Чаще всего он развивается на фоне атеросклеротической бляшки после разрыва или эрозии ее поверхности. Контакт субэндотелиальных структур и содержимого бляшки с кровью приводит к адгезии и активации тромбоцитов, высвобождению прокоагулянтных медиаторов и запуску коагуляционного каскада с образованием фибринового тромба.
Увеличивающийся внутрипросветный тромб резко ограничивает или полностью прекращает кровоток по пораженной коронарной артерии. Возникают выраженная ишемия и последующий некроз кардиомиоцитов, если перфузия своевременно не восстановлена. Именно поэтому ишемия и некроз являются следствиями нарушения коронарного кровоснабжения, тогда как тромбоз выступает ключевой причиной острой атеротромботической окклюзии при инфаркте миокарда 1-го типа.
Клиническое значение этого механизма определяет тактику лечения острого коронарного синдрома: применяются антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты, а при стойкой окклюзии приоритетным способом восстановления кровотока является своевременная реперфузия, прежде всего первичное чрескожное коронарное вмешательство. Современные рекомендации рассматривают острый коронарный синдром как состояние, наиболее часто связанное с повреждением атеросклеротической бляшки и формированием коронарного тромба.
| Механизм/состояние | Характеристика | Связь с инфарктом миокарда |
|---|---|---|
| Разрыв атеросклеротической бляшки | Нарушение целостности фиброзной покрышки с контактом тромбогенного содержимого бляшки с кровью | Частый пусковой механизм тромбообразования при инфаркте миокарда 1-го типа |
| Эрозия бляшки | Повреждение или утрата эндотелиального слоя без обязательного разрыва фиброзной покрышки | Также способна приводить к формированию окклюзирующего тромба |
| Коронарный тромбоз | Агрегация тромбоцитов и образование фибринового сгустка в просвете артерии | Непосредственная причина острой частичной или полной коронарной окклюзии |
| Ишемия миокарда | Несоответствие доставки кислорода метаболическим потребностям миокарда | Возникает вследствие снижения или прекращения коронарного кровотока |
| Некроз кардиомиоцитов | Необратимое повреждение клеток при продолжительной тяжелой ишемии | Определяет наличие инфаркта и сопровождается повышением сердечного тропонина |
| Инфаркт миокарда 2-го типа | Ишемическое повреждение вследствие дисбаланса доставки и потребности в кислороде без острого атеротромбоза | Позволяет отличить атеротромботический инфаркт от других механизмов повреждения миокарда |
Следует учитывать, что коронарный тромбоз характерен прежде всего для инфаркта миокарда 1-го типа и не является обязательным механизмом всех инфарктов. При инфаркте 2-го типа причиной служит острый дисбаланс между доставкой и потребностью миокарда в кислороде, например при тяжелой анемии, тахиаритмии или выраженной гипотензии. Выявление атеротромботической окклюзии имеет принципиальное значение, поскольку определяет необходимость экстренного восстановления коронарного кровотока и интенсивной антитромботической терапии.