2) желудочковая экстрасистолия
3) появление комплекса QS в двух и более отведениях (+)
4) депрессия сегмента ST в нескольких отведениях
Комплекс QS в двух и более анатомически смежных отведениях является классическим электрокардиографическим признаком крупноочагового, традиционно называемого трансмуральным, инфаркта миокарда. QS представляет собой полностью отрицательный желудочковый комплекс без зубца R и отражает исчезновение электрической активности поражённого участка миокарда. При обширном некрозе направление начального вектора деполяризации смещается от зоны поражения, поэтому в отведениях, регистрирующих эту область, формируется патологический зубец Q или комплекс QS.
Диагностически значимым считается появление патологических Q/QS в двух и более соседних отведениях, соответствующих определённой зоне кровоснабжения коронарной артерии. Для зубца Q обычно учитывают длительность не менее 0,04 с и значительную глубину; комплекс QS оценивают с учётом локализации и динамики, поскольку небольшие QS могут встречаться как вариант нормы, особенно в правых грудных отведениях. В современной терминологии ЭКГ-признак характеризует прежде всего Q-волновой инфаркт и не позволяет с абсолютной точностью доказать трансмуральность некроза — её уточняют по данным эхокардиографии, МРТ сердца с контрастированием и другим методам.
Подъём ST отражает острое повреждение миокарда и может предшествовать формированию патологического Q, поэтому является важным признаком острого STEMI, но не специфическим критерием сформировавшегося трансмурального некроза. Желудочковая экстрасистолия свидетельствует об электрической нестабильности, а депрессия ST чаще указывает на субэндокардиальную ишемию или реципрокные изменения. Таким образом, именно QS в нескольких соответствующих отведениях наиболее непосредственно связан с утратой жизнеспособного миокарда.
| Электрокардиографический признак | Патофизиологическая основа | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Комплекс QS в двух и более смежных отведениях | Отсутствие начального положительного вектора деполяризации из-за некроза миокарда | Классический признак Q-волнового, крупноочагового инфаркта; требует оценки локализации и динамики |
| Патологический зубец Q | Формирование электрически немой зоны и преобладание вектора возбуждения от противоположной стенки | Признак некроза; обычно оценивается по длительности, глубине и наличию в соседних отведениях |
| Подъём сегмента ST | Ток повреждения при острой ишемии и нарушении трансмембранного потенциала | Признак острого инфаркта с подъёмом ST; может быть транзиторным и не равнозначен сформировавшемуся QS |
| Депрессия сегмента ST | Субэндокардиальная ишемия либо реципрокная реакция в отведениях, противоположных зоне повреждения | Характерна для ишемии без подъёма ST или реципрокных изменений; сама по себе не доказывает трансмуральный некроз |
| Инверсия зубца T | Нарушение реполяризации ишемизированного миокарда | Может наблюдаться при ишемии и в динамике инфаркта, но является неспецифичным признаком |
| Желудочковая экстрасистолия | Эктопическая активность вследствие ишемии и электрической неоднородности миокарда | Маркер аритмогенности, не определяющий глубину и распространённость инфаркта |
| Реципрокные изменения в противоположных отведениях | Зеркальное отображение смещения сегмента ST относительно зоны инфаркта | Повышают специфичность диагностики острого повреждения, но не заменяют оценку патологических Q/QS и клинических данных |
ЭКГ следует оценивать серийно, сопоставляя изменения с симптомами, уровнем тропонина и данными визуализации. Формирование Q или QS может происходить не сразу, а патологические комплексы иногда сохраняются после завершения острой фазы. При подозрении на острый инфаркт отсутствие QS не исключает значимого некроза и не должно задерживать реперфузионную тактику при наличии других критериев.