2) чреспищеводную эхокардиографию (+)
3) мультиспиральную компьютерную томографию
4) оценку острофазовых показателей
При сохраняющейся высокой клинической вероятности инфекционного эндокардита отрицательный результат трансторакальной эхокардиографии не исключает заболевание. Чреспищеводная эхокардиография обеспечивает более высокое пространственное разрешение благодаря близкому расположению датчика к сердцу и позволяет лучше визуализировать небольшие вегетации, протезированные клапаны, внутрисердечные устройства и структуры, недостаточно доступные при трансторакальном исследовании. Согласно рекомендациям ESC, этот метод показан при отрицательной или неубедительной трансторакальной ЭхоКГ, если клиническое подозрение на эндокардит остается высоким.
Особое значение чреспищеводное исследование имеет для выявления перивальвулярного распространения инфекции: абсцесса, псевдоаневризмы, фистулы, перфорации створки и частичного отрыва протеза. Такие изменения относятся к основным визуализирующим критериям инфекционного эндокардита и непосредственно влияют на решение о раннем хирургическом лечении. Посевы крови необходимы для подтверждения этиологии, однако их повторение не устраняет диагностические ограничения отрицательной трансторакальной ЭхоКГ; острофазовые показатели неспецифичны, а компьютерная томография обычно применяется как дополнительный метод при подозрении на осложнения или недостаточной информативности эхокардиографии.
| Диагностический подход | Основная роль | Ограничения и место в алгоритме |
|---|---|---|
| Трансторакальная ЭхоКГ | Первичное выявление вегетаций, клапанной регургитации и нарушений гемодинамики | Может не обнаруживать небольшие образования, изменения на протезах и перивальвулярные осложнения |
| Чреспищеводная ЭхоКГ | Детальная визуализация клапанов, протезов, электродов и прилежащих тканей | Метод выбора при высокой вероятности эндокардита и отрицательной либо сомнительной трансторакальной ЭхоКГ |
| Повторная эхокардиография | Выявление увеличившихся вегетаций или позднее сформировавшихся осложнений | Проводится через 5–7 дней при сохраняющемся подозрении и первоначально отрицательном исследовании |
| Посевы крови | Выделение возбудителя и определение чувствительности к антимикробным препаратам | Формируют микробиологический критерий, но не заменяют визуализацию внутрисердечного очага |
| Кардиальная КТ | Уточнение абсцессов, псевдоаневризм, фистул и поражения протезированных клапанов | Используется как дополнительный метод при неубедительных эхокардиографических данных |
| Острофазовые показатели | Подтверждение системного воспалительного ответа и оценка динамики | Неспецифичны и не подтверждают наличие эндокардиального инфекционного очага |
Таким образом, чреспищеводная эхокардиография позволяет преодолеть основные ограничения трансторакального доступа и получить доказательства внутрисердечной инфекции. Отрицательное первичное исследование не должно приводить к прекращению диагностического поиска при лихорадке, положительных гемокультурах, эмболических осложнениях или наличии протезированного клапана. При сохранении клинического подозрения требуется повторная визуализация, даже если первая чреспищеводная ЭхоКГ не выявила характерных изменений. Диагноз устанавливают на основании совокупности клинических, микробиологических и визуализирующих критериев.