2) преходящее нарушение мозгового кровообращения
3) язвенная болезнь желудка
4) артериальная гипертония
Прасугрел — мощный антиагрегант из группы тиенопиридинов, применяемый совместно с ацетилсалициловой кислотой у пациентов с острым коронарным синдромом, которым выполняется чрескожное коронарное вмешательство. Такая двойная антитромбоцитарная терапия уменьшает риск атеротромботических осложнений, включая инфаркт миокарда и тромбоз имплантированного стента.
Активный метаболит прасугрела необратимо блокирует тромбоцитарные рецепторы P2Y12 к аденозиндифосфату. В результате подавляются активация комплекса гликопротеинов IIb/IIIa, связывание фибриногена и агрегация тромбоцитов на повреждённой поверхности коронарной артерии или стента. Действие сохраняется в течение всего срока жизни тромбоцита, поэтому выраженный антитромботический эффект сопровождается повышением риска кровотечений.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения не является показанием к назначению прасугрела: перенесённые ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака относятся к противопоказаниям из-за неблагоприятного соотношения профилактической пользы и риска внутричерепного кровотечения. Язвенная болезнь, особенно при активном кровотечении, также ограничивает применение антиагреганта. Артериальная гипертензия сама по себе не требует назначения прасугрела и лечится препаратами, влияющими на уровень артериального давления.
| Препарат или группа | Механизм действия | Основное место в терапии | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Прасугрел | Необратимая блокада рецепторов P2Y12 | Острый коронарный синдром при планируемом или выполненном ЧКВ, профилактика тромбоза стента | Перенесённые инсульт или ТИА, активное кровотечение; осторожность у пожилых пациентов и при низкой массе тела |
| Тикагрелор | Прямая обратимая блокада рецепторов P2Y12 | Острый коронарный синдром при инвазивной или консервативной тактике | Активное кровотечение, перенесённое внутричерепное кровоизлияние; возможны одышка и брадиаритмия |
| Клопидогрел | Необратимая блокада рецепторов P2Y12 после метаболической активации | Острый коронарный синдром, ЧКВ, альтернативная терапия при высоком риске кровотечения или противопоказаниях к более мощным препаратам | Вариабельность эффекта из-за особенностей метаболизма CYP2C19 |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое подавление ЦОГ-1 и синтеза тромбоксана A2 | Базовый компонент двойной антитромбоцитарной терапии | Активное кровотечение, непереносимость, выраженное поражение желудочно-кишечного тракта |
| Ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa | Блокада конечного этапа агрегации тромбоцитов | Внутривенная терапия при массивном тромбозе или осложнениях во время ЧКВ | Высокий риск кровотечений и тромбоцитопении |
| Антикоагулянты | Подавление факторов плазменного каскада свёртывания | Применяются при ОКС в остром периоде, а также при фибрилляции предсердий и венозных тромбозах | Не заменяют антиагрегантную защиту коронарного стента |
Выбор прасугрела требует одновременной оценки ишемического и геморрагического риска. Наибольшая ожидаемая польза достигается у пациентов с острым коронарным синдромом, которым проводится коронарное стентирование и у которых отсутствуют противопоказания. Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии определяется клинической формой заболевания, особенностями вмешательства и вероятностью кровотечения. Самостоятельная отмена препарата после имплантации стента опасна развитием его острого или позднего тромбоза.