2) митральный стеноз (+)
3) дефект межпредсердной перегородки
4) аортальную недостаточность
Сочетание электрокардиографических признаков увеличения левого предсердия и гипертрофии правого желудочка наиболее характерно для митрального стеноза. Сужение митрального отверстия затрудняет диастолический переход крови из левого предсердия в левый желудочек, поэтому повышается давление в левом предсердии и формируется его дилатация. На ЭКГ это проявляется признаками P-mitrale: уширением зубца P более 0,12 с, его расщеплением или двугорбостью во II отведении, а также увеличением отрицательной терминальной части P в V1.
При прогрессировании митрального стеноза повышение давления передаётся в лёгочные вены и артерии. Хроническая лёгочная гипертензия создаёт перегрузку правого желудочка давлением, вызывая его гипертрофию. Типичные признаки включают отклонение электрической оси сердца вправо, высокий R в V1, глубокий S в V5–V6, увеличение отношения R/S в V1 и, при выраженной перегрузке, изменения реполяризации в правых грудных отведениях. Окончательная верификация выполняется эхокардиографией с допплеровской оценкой площади митрального отверстия, среднего трансмитрального градиента и давления в лёгочной артерии.
| Состояние | Основная гемодинамическая перегрузка | Ожидаемые ЭКГ-признаки | Отличительный диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Митральный стеноз | Перегрузка левого предсердия; вторичная лёгочная гипертензия и перегрузка правого желудочка | P-mitrale, признаки гипертрофии правого желудочка, возможна правограмма | На эхокардиографии — уменьшение площади митрального отверстия, диастолический градиент, утолщение и ограничение подвижности створок |
| Стеноз лёгочной артерии | Изолированная перегрузка правого желудочка давлением | Гипертрофия правого желудочка, иногда увеличение правого предсердия | Градиент давления на клапане лёгочной артерии и ускорение трансклапанного потока по данным допплерографии; признаков увеличения левого предсердия обычно нет |
| Дефект межпредсердной перегородки | Объёмная перегрузка правого предсердия и правого желудочка вследствие лево-правого сброса | Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, rsR′ в V1, правограмма; возможна гипертрофия правого желудочка | Эхокардиография выявляет дефект и сброс крови; левое предсердие обычно не увеличено |
| Аортальная недостаточность | Объёмная перегрузка левого желудочка | Гипертрофия и дилатация левого желудочка, высокие вольтажи QRS | Диастолическая регургитация через аортальный клапан; сочетание увеличения левого предсердия и правого желудочка не является типичным |
| Выраженная лёгочная гипертензия любой этиологии | Перегрузка правого желудочка давлением | Правограмма, высокий R в V1, глубокий S в V5–V6, признаки перегрузки правого желудочка | Не объясняет увеличение левого предсердия без дополнительного заболевания левых отделов сердца |
| Клинически значимый митральный стеноз | Устойчивая перегрузка левого предсердия с возможным развитием вторичной лёгочной гипертензии | Сочетание P-mitrale и признаков гипертрофии правого желудочка | Площадь митрального отверстия обычно ≤1,5 см²; тяжесть дополнительно оценивают по среднему градиенту и уровню давления в лёгочной артерии |
Таким образом, именно митральный стеноз связывает признаки поражения левых и правых отделов сердца единой последовательностью: обструкция митрального кровотока, увеличение давления в левом предсердии, лёгочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка. Наиболее частой причиной заболевания остаётся ревматическое поражение клапана, хотя возможны дегенеративные и врождённые варианты. При наличии одышки, снижения толерантности к нагрузке, сердцебиения или кровохарканья необходимы эхокардиография и оценка степени лёгочной гипертензии. ЭКГ имеет ориентировочное значение и не заменяет визуализацию клапана и гемодинамическую оценку.