2) 1,8
3) 2,5
4) 4,0
В рекомендациях ESC 2016 при низком риске по SCORE гиполипидемическую лекарственную терапию можно рассматривать, если после коррекции питания, массы тела, физической активности и других факторов образа жизни уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) сохраняется на уровне 5,0 ммоль/л и выше. Это соответствует примерно 190 мг/дл и является признаком выраженной гиперхолестеринемии, которая сама по себе существенно повышает долгосрочный риск атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.
Показатель SCORE оценивает 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых причин, однако при выраженном повышении ХС ЛПНП он может недооценивать пожизненную вероятность инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Поэтому значение 5,0 ммоль/л рассматривается как специальный порог для обсуждения назначения статина даже при формально низком суммарном риске. Перед началом лечения необходимо исключить вторичные причины дислипидемии и оценить вероятность семейной гиперхолестеринемии.
Тактика начинается с немедикаментозных мероприятий, но при их недостаточной эффективности назначение статина становится обоснованным после оценки общего профиля пациента и возможных факторов-модификаторов риска. Значения 1,8, 2,5 и 4,0 ммоль/л не соответствуют указанному в вопросе порогу для лекарственной терапии у пациента именно с низким риском по SCORE и отсутствием эффекта от изменения образа жизни.
| Клиническая ситуация | Ориентир по SCORE или липидному профилю | Основной принцип ведения |
|---|---|---|
| Низкий сердечно-сосудистый риск | SCORE <1% | Изменение образа жизни, контроль липидов и оценка дополнительных факторов риска |
| Низкий риск и выраженная гиперхолестеринемия | ХС ЛПНП ≥5,0 ммоль/л | После неэффективности немедикаментозных мер лекарственную терапию, обычно статином, можно рассматривать |
| Умеренный риск | SCORE 1–<5% | Тактика определяется сочетанием уровня ХС ЛПНП, факторов-модификаторов риска, возраста и сопутствующих заболеваний |
| Высокий риск | SCORE 5–<10% | Липидснижающая терапия обычно показана; ориентиром является достижение ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л с существенным снижением исходного уровня |
| Очень высокий риск | SCORE ≥10% или наличие атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания | Интенсивная липидснижающая терапия с целевым ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л и снижением не менее чем на 50% от исходного уровня |
| Подозрение на семейную гиперхолестеринемию | Стойкий ХС ЛПНП около 5,0 ммоль/л и выше, особенно при ранних сердечно-сосудистых событиях в семье | Сбор семейного анамнеза, осмотр, исключение вторичных причин и при необходимости обследование родственников |
| Вторичная гиперхолестеринемия | Гипотиреоз, сахарный диабет, нефротический синдром, холестаз, прием некоторых лекарств | Коррекция основной причины одновременно с решением вопроса о гиполипидемической терапии |
Таким образом, правильным является порог 5,0 ммоль/л. Его клиническое значение связано не только с текущим SCORE, но и с накоплением атерогенных липопротеинов на протяжении всей жизни. До назначения статина следует подтвердить стойкость повышения ХС ЛПНП, оценить функцию печени и щитовидной железы, а также уточнить семейный анамнез. Эффективность и безопасность лечения контролируют по повторным липидограммам и клинической переносимости терапии.