2) быстрого наполнения желудочков (+)
3) медленного наполнения желудочков
4) изоволюмического расслабления желудочков
III тон сердца возникает в ранней диастоле, непосредственно после II тона, в конце периода быстрого пассивного наполнения желудочков. В этот момент кровь быстро поступает из предсердия в желудочек, а внезапное замедление потока вызывает низкочастотные колебания стенок желудочка, крови, атриовентрикулярных клапанов и хорд. Поэтому правильным является вариант, соответствующий фазе быстрого наполнения желудочков.
У взрослых III тон чаще связан с объёмной перегрузкой и снижением сократительной функции желудочка: он характерен для систолической сердечной недостаточности, дилатационной кардиомиопатии, выраженной митральной или аортальной недостаточности, состояний с высоким сердечным выбросом. При аускультации левожелудочковый III тон лучше выслушивается колоколом фонендоскопа над верхушкой сердца в положении на левом боку; он имеет низкую частоту и формирует протодиастолический ритм галопа.
Физиологический III тон возможен у детей, подростков, молодых взрослых, беременных и тренированных спортсменов при высокой скорости наполнения и сохранной растяжимости желудочков. Его необходимо отличать от IV тона, который появляется в конце диастолы во время систолы предсердий и обычно отражает снижение комплаенса желудочка. В фазу изоволюмического расслабления все клапаны закрыты, поэтому нормальный дополнительный тон в этот момент не формируется.
| Признак | III тон | IV тон |
|---|---|---|
| Время появления | Ранняя диастола, после II тона | Конец диастолы, непосредственно перед I тоном |
| Связь с фазой наполнения | Конец быстрого пассивного наполнения желудочков | Систола предсердий, активное дополнительное наполнение |
| Основной механизм | Вибрация стенок и внутрисердечных структур при резком замедлении быстрого потока крови | Ударная передача давления на ригидный желудочек при сокращении предсердия |
| Типичные патологические состояния | Систолическая сердечная недостаточность, дилатация желудочка, митральная недостаточность, объёмная перегрузка | Артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, ишемия, гипертрофическая кардиомиопатия |
| Физиологическое значение | Возможен у молодых людей, беременных и спортсменов | У взрослых обычно патологичен; исчезает при фибрилляции предсердий |
| Аускультативные особенности | Низкочастотный, лучше слышен колоколом над верхушкой; усиливается в положении на левом боку | Низкочастотный, обычно лучше слышен у верхушки; усиливается при пресистолическом наполнении |
| Клиническая интерпретация | Может указывать на повышенное давление наполнения и объёмную перегрузку желудочка | Свидетельствует о сниженной растяжимости и нарушении диастолического расслабления желудочка |
Выявление патологического III тона требует оценки симптомов застоя, размеров камер сердца и функции желудочков. Эхокардиография позволяет подтвердить дилатацию, сократительную дисфункцию, клапанную патологию и косвенные признаки повышения давления наполнения. В сочетании с одышкой, ортопноэ и периферическими отёками III тон является важным признаком сердечной недостаточности. Его диагностическая ценность повышается при сопоставлении с данными осмотра, электрокардиографии и эхокардиографии.