2) систолический шум на верхушке (+)
3) щелчок открытия митрального клапана
4) грубый систолический шум над всей областью сердца и над сосудами шеи
Разрыв хорд митрального клапана приводит к потере опоры для одной из створок и её пролапсу или отрыву в левое предсердие во время систолы. В результате формируется митральная регургитация — обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие. Поэтому над верхушкой сердца выслушивается систолический, обычно дующий, часто голосистолический шум; при хроническом процессе он может проводиться в левую подмышечную область.
Выраженность и характер шума зависят от быстроты развития недостаточности. При остром значительном разрыве хорд давление в левом предсердии быстро повышается, из-за чего градиент между левым желудочком и левым предсердием уменьшается; шум иногда бывает коротким и относительно тихим, несмотря на тяжесть регургитации. Сопутствующими признаками могут быть ослабление или исчезновение I тона, систолическое дрожание, признаки острой левожелудочковой недостаточности и отёка лёгких.
Щелчок открытия с последующим диастолическим шумом характерен преимущественно для митрального стеноза, а грубый систолический шум с проведением на сосуды шеи — для аортального стеноза. Окончательно наличие и тяжесть митральной регургитации подтверждают эхокардиографией с цветовым допплеровским картированием; оценивают подвижность створок, наличие флотирующей хорды, площадь и объём регургитации, размеры камер сердца и давление в лёгочной артерии.
| Состояние | Механизм | Основной аускультативный признак | Отличительные особенности |
|---|---|---|---|
| Разрыв хорд митрального клапана | Потеря фиксации створки и систолическая регургитация в левое предсердие | Систолический дующий шум над верхушкой, часто с проведением в подмышечную область | Возможны острое начало, пролапс или флотирование створки, отёк лёгких |
| Хроническая митральная недостаточность | Длительная перегрузка объёмом левого желудочка и левого предсердия | Голосистолический шум на верхушке | Дилатация левых отделов сердца, смещение верхушечного толчка, симптомы постепенно нарастают |
| Митральный стеноз | Препятствие диастолическому току крови из левого предсердия в левый желудочек | Диастолический низкочастотный шум на верхушке после щелчка открытия | Усиление I тона, увеличение левого предсердия, риск фибрилляции предсердий |
| Аортальный стеноз | Обструкция выброса крови из левого желудочка в аорту | Грубый ромбовидный систолический шум над аортой | Проведение на сонные артерии, ослабление и замедление пульса, низкий аортальный компонент II тона |
| Пролапс митрального клапана без разрыва хорд | Систолическое выпячивание створки в левое предсердие | Среднесистолический щелчок, поздний систолический шум | Шум изменяется при пробах, уменьшающих объём левого желудочка |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Сброс крови из левого желудочка в правый в течение всей систолы | Грубый голосистолический шум у левого края грудины | Возможны систолическое дрожание и признаки перегрузки малого круга кровообращения |
Таким образом, ключевой аускультативный признак разрыва хорд — систолический шум митральной регургитации, максимальный в области верхушки. При подозрении на острый разрыв требуется срочная эхокардиографическая оценка и определение гемодинамической значимости поражения. При тяжёлой острой недостаточности митрального клапана может потребоваться неотложная хирургическая или эндоваскулярная коррекция.