2) задний нижний карман перикарда
3) передний нижний карман перикарда (+)
4) боковой карман перикарда
Передний нижний карман перикарда располагается в передненижнем отделе перикардиальной полости — между передней поверхностью сердца, диафрагмой и прилежащими отделами передней грудной стенки. Поэтому именно он непосредственно контактирует с париетальным листком перикарда в зоне, доступной для пункции, особенно при субксифоидальном или парастернальном доступе. При выпотном перикардите жидкость может скапливаться в этом потенциальном пространстве и становиться доступной для эвакуации.
Задние верхний и нижний карманы расположены позади сердца и крупных сосудов, а боковой карман — латерально, вблизи плевральных листков. Их топография не обеспечивает непосредственного прилежания к передней грудной стенке и при пункции повышает риск повреждения миокарда, коронарных сосудов, плевры или легкого. В современной практике место и направление пункции выбирают по данным эхокардиографии, поскольку безопаснее пунктировать участок с максимальным слоем жидкости и минимальным расстоянием от кожи до перикарда.
| Карман или отдел перикардиальной полости | Топографическое положение | Отношение к передней грудной стенке | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Передний нижний карман | Передненижняя часть перикардиальной полости, у диафрагмы и передней поверхности сердца | Непосредственно прилежит к передним отделам грудной стенки | Наиболее соответствует зоне субксифоидального и некоторых парастернальных доступов |
| Задний верхний карман | Позади верхних отделов сердца и вблизи крупных сосудов | Отделён от грудной стенки сердцем и средостенными структурами | Не является стандартной зоной прямой пункции |
| Задний нижний карман | Расположен кзади от сердца, ближе к задней поверхности диафрагмы | Не имеет непосредственного контакта с передней грудной стенкой | Доступ требует прохождения через более глубокие структуры и менее безопасен |
| Боковой карман | Латерально от сердца, рядом с медиастинальной плеврой | Отделён от передней поверхности грудной стенки сердцем и плеврой | При инвазивном доступе существует риск повреждения плевры и легкого |
| Поперечный синус перикарда | Между артериальным и венозным концами сердца, позади аорты и легочного ствола | Глубоко расположен, к передней грудной стенке не прилежит | Имеет значение преимущественно для анатомической ориентации и хирургических вмешательств |
| Косой синус перикарда | Позади левого предсердия, между впадающими в него легочными венами | Расположен на задней поверхности сердца | Не используется как непосредственная зона передней перикардиоцентезной пункции |
Таким образом, правильный ответ определяется топографической близостью переднего нижнего кармана к грудине и мечевидному отростку. При подозрении на тампонаду сердца пункцию выполняют не только с учётом анатомии, но и под эхокардиографическим контролем. Эхокардиография позволяет определить объём и локализацию выпота, наличие камерного скопления жидкости и расстояние до перикарда. После эвакуации жидкости оценивают гемодинамический эффект по уменьшению признаков компрессии правых отделов сердца и улучшению наполнения камер.