2) физиологического раствора (+)
3) допамина
4) нитроглицерина
При инфаркте правого желудочка снижение его сократимости уменьшает выброс крови в малый круг кровообращения и, следовательно, наполнение левого желудочка. Возникающая артериальная гипотония обусловлена преимущественно недостаточным преднагрузочным объёмом, поэтому первоочередной мерой является осторожное внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида. Увеличение венозного возврата способствует повышению ударного объёма правого желудочка, наполнению левых отделов сердца и восстановлению системного артериального давления.
Инфузионную терапию проводят небольшими болюсами под контролем артериального давления, сатурации, аускультативной картины лёгких и признаков венозного застоя, поскольку чрезмерная нагрузка объёмом может вызвать дилатацию правого желудочка, смещение межжелудочковой перегородки и ухудшение наполнения левого желудочка. Нитроглицерин в этой ситуации противопоказан: венодилатация дополнительно снижает преднагрузку и способна усилить гипотонию. Вазопрессоры и инотропные препараты рассматривают при сохраняющейся гипоперфузии после оптимизации внутрисосудистого объёма, а не как исходную терапию неосложнённой гипотонии.
| Критерий или лечебный подход | Инфаркт правого желудочка | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Гемодинамический механизм | Снижение выброса правого желудочка и преднагрузки левого желудочка | Определяет целесообразность первоначального восполнения внутрисосудистого объёма |
| Типичная клиническая триада | Артериальная гипотония, набухание шейных вен, отсутствие влажных хрипов в лёгких | Помогает отличить правожелудочковую недостаточность от выраженного левожелудочкового застоя |
| Электрокардиографический признак | Подъём сегмента ST в правых грудных отведениях, особенно V4R | Подтверждает вовлечение правого желудочка при нижнем инфаркте миокарда |
| Первоначальная терапия гипотонии | Осторожное болюсное введение физиологического раствора | Повышает венозный возврат и сердечный выброс при зависимости от преднагрузки |
| Нитраты и диуретики | Обычно исключаются при гипотонии и отсутствии застойных изменений в лёгких | Снижение преднагрузки может усугубить системную гипоперфузию |
| Вазопрессорная и инотропная поддержка | Применяется при сохраняющейся гипотонии после коррекции преднагрузки | Норадреналин поддерживает сосудистый тонус, а инотропные средства могут улучшить сократимость правого желудочка |
Одновременно с гемодинамической стабилизацией требуется максимально раннее восстановление кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии, преимущественно посредством первичного чрескожного коронарного вмешательства. Следует своевременно выявлять сопутствующие брадиаритмии и атриовентрикулярные блокады, которые дополнительно снижают сердечный выброс. Сохранение синхронного сокращения предсердий особенно важно для наполнения ишемизированного правого желудочка. Таким образом, инфузия физиологического раствора служит начальным способом коррекции преднагрузки, но проводится контролируемо и не заменяет экстренной реперфузионной терапии.