2) уширение комплекса QRS (+)
3) удлинение интервала QT
4) отрицательный зубец Р
При суправентрикулярной тахикардии с аберрантным проведением возбуждение возникает выше желудочков — в предсердиях или атриовентрикулярном соединении, но распространяется по желудочкам аномальным путём. Чаще это связано с функциональной или постоянной блокадой одной из ножек пучка Гиса, нередко зависящей от высокой частоты ритма. Поэтому желудочковая деполяризация становится несинхронной, а комплекс QRS расширяется обычно до 0,12 с и более.
Уширение QRS является электрокардиографическим признаком аберрантного внутрижелудочкового проведения, но само по себе не указывает на желудочковое происхождение тахикардии. Зубец P при суправентрикулярных тахикардиях может сохраняться, сливаться с комплексом QRS или зубцом T либо быть ретроградным и располагаться после QRS; поэтому его отсутствие или отрицательная форма не являются обязательными признаками. Интервал QT также не имеет закономерного специфического удлинения при данном состоянии.
Ширококомплексная тахикардия требует дифференциации с желудочковой тахикардией, поскольку последняя встречается чаще у пациентов со структурным поражением сердца и определяет другую тактику ведения. При сомнении ширококомплексную тахикардию рассматривают как желудочковую до доказательства обратного, особенно при гемодинамической нестабильности. Для подтверждения суправентрикулярного механизма оценивают начало и окончание приступа, связь предсердной и желудочковой активности, морфологию QRS и реакцию на вагусные приёмы или аденозин у стабильного пациента.
| Признак | СВТ с аберрантным проведением | Желудочковая тахикардия |
|---|---|---|
| Источник импульса | Предсердия или атриовентрикулярное соединение | Миокард желудочков или система Гиса—Пуркинье ниже места бифуркации |
| Комплекс QRS | Уширен вследствие блокады ножки пучка Гиса; часто имеет типичную морфологию блокады | Обычно резко деформирован и уширен; морфология может не соответствовать типичной блокаде ножки |
| Предсердная активность | Зубцы P могут быть перед каждым QRS, скрываться в нём или иметь ретроградное расположение | Возможны атриовентрикулярная диссоциация, независимые зубцы P, ретроградное проведение к предсердиям |
| Атриовентрикулярная диссоциация | Обычно отсутствует; предсердная и желудочковая активность связаны механизмом тахикардии | Поддерживает диагноз желудочковой тахикардии, особенно при наличии захватов или сливных комплексов |
| Захватные и сливные комплексы | Не характерны | Высокоспецифичны для желудочковой тахикардии, если достоверно выявлены |
| Реакция на вагусные приёмы или аденозин | Возможны замедление или прекращение тахикардии при зависимости от AV-узла | Как правило, отсутствует прекращение; применение аденозина допустимо только в отдельных стабильных случаях для диагностики или терапии |
Таким образом, правильным является уширение комплекса QRS: оно отражает замедленное и неодновременное возбуждение желудочков при сохранении суправентрикулярного источника ритма. Наиболее надёжно диагноз устанавливают по совокупности признаков, сопоставляя ЭКГ во время приступа с исходной записью и данными о структурном заболевании сердца. При нестабильности кровообращения показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия.