2) турбулентный диастолический ток через левое атриовентрикулярное отверстие с высокой скоростью
3) турбулентный высокоскоростной ток в выходном тракте левого желудочка (+)
4) турбулентный систолический ток из левого желудочка, достигающий середины левого предсердия
Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз — устаревшее обозначение обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии. Обструкция возникает вследствие асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки и динамического сужения выходного тракта левого желудочка, часто за счёт переднесистолического движения передней створки митрального клапана (SAM-феномена). Поэтому при допплер-эхокардиографии регистрируется турбулентный высокоскоростной систолический поток именно в выходном тракте левого желудочка.
При непрерывно-волновом допплеровском исследовании обструкции характерен позднепиковый, кинжаловидный спектр, отражающий нарастание градиента давления в конце систолы. Градиент рассчитывают по модифицированному уравнению Бернулли: ΔP = 4V², где V — максимальная скорость потока. Градиент в выходном тракте левого желудочка от 30 мм рт. ст. свидетельствует о наличии обструкции, а значение 50 мм рт. ст. и более в покое или при провокации обычно рассматривается как гемодинамически значимое.
Диастолический высокоскоростной поток через левое атриовентрикулярное отверстие типичен прежде всего для митрального стеноза. Диастолическая турбулентность под аортальным клапаном может быть связана с аортальной регургитацией, тогда как систолическая струя, достигающая левого предсердия, чаще отражает сопутствующую митральную регургитацию при SAM и не является основным признаком субаортальной обструкции.
| Эхокардиографический признак | Фаза сердечного цикла | Локализация потока | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Высокоскоростной турбулентный поток при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии | Систола | Выходной тракт левого желудочка | Прямой признак динамической субаортальной обструкции; обычно имеет поздний пик скорости |
| Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана | Систола | Митральный клапан и выходной тракт левого желудочка | Суживает выходной тракт и способствует формированию градиента давления |
| Систолический поток с высокой скоростью через аортальный клапан | Систола | Аортальный клапан | Может наблюдаться при фиксированном аортальном стенозе; для дифференциации оценивают морфологию клапана и место максимальной скорости |
| Высокоскоростной диастолический поток через митральное отверстие | Диастола | Левое атриовентрикулярное отверстие | Характерен для митрального стеноза или повышенного трансмитрального градиента, а не для субаортальной обструкции |
| Диастолический обратный поток под аортальным клапаном | Диастола | Выносящий тракт левого желудочка | Признак аортальной регургитации при несостоятельности аортального клапана |
| Систолическая струя из левого желудочка в левое предсердие | Систола | Митральное отверстие и левое предсердие | Соответствует митральной регургитации, нередко вторичной по отношению к SAM |
| Максимальный градиент в выходном тракте левого желудочка ≥50 мм рт. ст. | Покой или нагрузочная провокация | Выходной тракт левого желудочка | Гемодинамически значимая обструкция; учитывается при оценке симптомов и выборе лечения |
Таким образом, ключевым диагностическим маркером является ускорение и турбулентность систолического потока в выходном тракте левого желудочка. Для подтверждения клинической значимости находки оценивают максимальную скорость, рассчитанный градиент, наличие SAM и степень митральной регургитации. Если обструкция не выявляется в покое, её могут оценивать при пробе Вальсальвы, ортостазе или физической нагрузке. Полученные данные используют для определения тактики лечения, включая медикаментозное уменьшение гипердинамической сократимости и, при показаниях, септальную редукцию.