2) правой
3) ствола левой (+)
4) дистального отдела передней нисходящей
Наиболее неблагоприятный прогноз связан со стенозом ствола левой коронарной артерии, поскольку этот короткий проксимальный сегмент кровоснабжает сразу два крупных бассейна — переднюю нисходящую и огибающую артерии. Через их ветви обеспечивается перфузия значительной части миокарда левого желудочка, включая переднюю, боковую и частично перегородочную области. Поэтому даже неполная обструкция ствола может вызвать выраженную ишемию, снижение сократительной функции левого желудочка, инфаркт миокарда, желудочковые аритмии и внезапную сердечную смерть.
К клинически значимым обычно относят стеноз ствола с уменьшением просвета не менее чем на 50%; при меньшей степени поражения риск определяется сопутствующим многососудистым атеросклерозом, функциональной значимостью стеноза и состоянием миокарда. Симптомами могут быть стенокардия при небольшой физической нагрузке, эквиваленты стенокардии, ишемические изменения на ЭКГ и признаки дисфункции левого желудочка. При промежуточном поражении визуальная оценка коронарографии недостаточно надежна, поэтому применяют внутрисосудистое ультразвуковое исследование, фракционный резерв кровотока и другие методы функциональной оценки.
| Поражённый сегмент | Основной бассейн кровоснабжения | Прогностическое значение | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|
| Ствол левой коронарной артерии | Передняя нисходящая и огибающая артерии | Наиболее высокий риск обширной ишемии, дисфункции левого желудочка и внезапной смерти | Поражение затрагивает сразу два крупных коронарных бассейна |
| Передняя нисходящая артерия, особенно проксимальный отдел | Передняя стенка, верхушка и передние отделы межжелудочковой перегородки | Высокий риск переднего инфаркта и снижения фракции выброса | Прогноз хуже при проксимальном, а не дистальном поражении |
| Огибающая артерия | Боковая и заднелатеральная стенки левого желудочка | Зависит от доминирования коронарного кровообращения и объёма ишемизированного миокарда | При левом типе доминирования её значение возрастает |
| Правая коронарная артерия | Правый желудочек, нижняя стенка и, часто, задняя часть межжелудочковой перегородки | Определяется объёмом поражения и вовлечением проводящей системы | Возможны брадикардия, атриовентрикулярная блокада и инфаркт правого желудочка |
| Значимый стеноз ствола | Суммарно — большая часть миокарда левого желудочка | Требует обсуждения реваскуляризации даже при стабильном течении ИБС | Порог ангиографической значимости обычно составляет ≥50% сужения диаметра |
| Промежуточный стеноз ствола | Функциональная значимость не всегда определяется по ангиографии | Риск уточняют до выбора тактики лечения | Используют внутрисосудистую визуализацию и физиологические методы |
При подтверждённом значимом поражении ствола левой коронарной артерии чаще рассматривают аортокоронарное шунтирование, особенно при сложной анатомии и сопутствующем многососудистом поражении. Чрескожное коронарное вмешательство возможно у тщательно отобранных пациентов с подходящей анатомией или высоким хирургическим риском. Таким образом, решающее значение имеет не только процент сужения, но и объём миокарда в зоне риска, функция левого желудочка и наличие других стенозов.