2) 4 часа от начала симптомов при невозможности провести ЧКВ в течение 1 часа
3) 4 часа от начала симптомов всем больным
4) 24 часа от начала симптомов всем больным
Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST применяется как метод реперфузии, если первичное чрескожное коронарное вмешательство не может быть выполнено в рекомендуемый срок — обычно в течение 120 минут от установления диагноза или первого медицинского контакта. Оптимальное временное окно для фибринолиза — первые 12 часов от начала ишемических симптомов при наличии диагностических признаков STEMI и отсутствии противопоказаний. Фибринолитический препарат активирует плазминоген с образованием плазмина, который расщепляет фибрин тромба и способствует восстановлению коронарного кровотока.
Основанием для реперфузионной стратегии служат типичная клиническая картина острой ишемии и стойкий подъём сегмента ST в двух смежных отведениях ЭКГ либо эквивалентные признаки острой окклюзии коронарной артерии. Эффективность лечения напрямую зависит от времени: максимальная польза достигается при максимально раннем введении препарата, поскольку сохраняется больше жизнеспособного миокарда. Поэтому ожидание ЧКВ при прогнозируемой задержке более двух часов увеличивает ишемическое повреждение и делает немедленный фибринолиз предпочтительнее.
После введения тромболитика пациент должен быть незамедлительно направлен в стационар с возможностью инвазивной оценки коронарного русла. Признаками успешной реперфузии являются уменьшение подъёма ST не менее чем на 50% примерно через 60–90 минут, уменьшение боли и появление реперфузионных аритмий. При отсутствии эффекта показано спасительное ЧКВ; даже при успешном фибринолизе обычно выполняют раннюю коронарографию с последующей реваскуляризацией по показаниям.
| Критерий | Первичное ЧКВ | Фибринолитическая терапия | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Предпочтительная стратегия | Метод выбора при доступности в пределах 120 минут | Альтернатива при ожидаемой задержке ЧКВ более 120 минут | Решение принимают с учётом времени транспортировки и готовности катетеризационной лаборатории |
| Временное окно | Применяется при сохраняющихся признаках ишемии независимо от более позднего срока, если ожидается польза | Наиболее обоснована в первые 12 часов от начала симптомов | Раннее восстановление кровотока уменьшает размер инфаркта и летальность |
| Диагностическая основа | Подъём ST в смежных отведениях или признаки острой коронарной окклюзии | Те же электрокардиографические и клинические критерии | Изолированное повышение тропонина без признаков острой окклюзии не является показанием к фибринолизу |
| Механизм реперфузии | Механическое устранение препятствия и восстановление просвета артерии | Фармакологический лизис фибринового тромба | ЧКВ обеспечивает более предсказуемую проходимость артерии, фибринолиз может быть начат быстрее |
| Оценка эффективности | Восстановление кровотока оценивают непосредственно при ангиографии | Оценивают регресс подъёма ST, исчезновение боли и реперфузионные аритмии через 60–90 минут | Недостаточный эффект требует спасительного ЧКВ |
| Основные ограничения | Недоступность катетеризационной лаборатории, сложная логистика и задержка процедуры | Высокий риск кровотечения, особенно внутричерепного; абсолютными противопоказаниями могут быть геморрагический инсульт в анамнезе, активное кровотечение и подозрение на расслоение аорты | Перед фибринолизом обязательно оценивают противопоказания и риск кровотечения |
| Тактика после лечения | Наблюдение и дальнейшая терапия по данным ангиографии | Перевод в ЧКВ-центр; спасительное ЧКВ при неэффективности, плановая ранняя коронарография при успешной реперфузии | Фибринолиз не заменяет последующую инвазивную оценку пациента |
Фибринолиз не показан всем пациентам с инфарктом и не должен рутинно выполняться спустя 24 часа от начала симптомов. При позднем обращении решение о вмешательстве определяется сохраняющейся ишемией, сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком или другими признаками продолжающейся окклюзии. Таким образом, сочетание срока менее 12 часов, ЭКГ-критериев STEMI, отсутствия противопоказаний и невозможности своевременного ЧКВ определяет правильность выбранной тактики.