2) дофетилид
3) новокаинамид
4) верапамил (+)
Сочетание морфологии блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси влево характерно для левозадней фасцикулярной желудочковой тахикардии — наиболее распространённого варианта идиопатической фасцикулярной тахикардии. Для неё типичны относительно узкие комплексы QRS (примерно 120–140 мс), атриовентрикулярная диссоциация, возможные сливные и захваченные комплексы при отсутствии выраженного структурного поражения сердца. Такая тахикардия часто возникает у молодых пациентов и может ошибочно восприниматься как наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением.
Фасцикулярная тахикардия обычно имеет механизм re-entry с вовлечением волокон системы Гиса–Пуркинье и зоны замедленного проведения в области левой ножки. Электрофизиологические свойства этой зоны зависят от кальциевого тока, поэтому блокада медленных кальциевых каналов препаратом верапамилом способна прервать циркуляцию возбуждения и быстро восстановить синусовый ритм. Именно поэтому верапамил является препаратом выбора для купирования гемодинамически стабильной, характерной для идиопатической фасцикулярной тахикардии.
Пропафенон и новокаинамид преимущественно воздействуют на натриевые каналы и не обладают такой специфической эффективностью при верапамил-чувствительной фасцикулярной тахикардии, а дофетилид не относится к стандартным средствам её неотложного купирования. Верапамил нельзя вводить при неуточнённой ширококомплексной тахикардии, подозрении на желудочковую тахикардию при структурном поражении сердца или при гемодинамической нестабильности; в этих ситуациях необходима синхронизированная электрическая кардиоверсия.
| Форма тахикардии | Типичная морфология QRS | Направление электрической оси | Предполагаемый механизм | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|---|---|
| Левозадняя фасцикулярная ЖТ | Блокада правой ножки, относительно узкий QRS | Отклонение влево, верхняя ось | Re-entry с участием левой задней фасцикулы и волокон Пуркинье | Внутривенный верапамил при стабильной гемодинамике |
| Левая передняя фасцикулярная ЖТ | Блокада правой ножки | Отклонение вправо, нижняя ось | Re-entry в области левой передней фасцикулы | Верапамил; при рецидивах — катетерная аблация |
| Верхнесептальная фасцикулярная ЖТ | Узкий или почти узкий QRS | Нормальная или слегка отклонённая ось | Вовлечение верхнесептальных волокон системы Пуркинье | Верапамил при подтверждённом диагнозе |
| ЖТ из выносящего тракта правого желудочка | Блокада левой ножки | Нижняя ось | Очаговый автоматизм или триггерная активность, часто адренозин-чувствительная | Аденозин; при рецидивах — β-блокатор или аблация |
| ЖТ при структурном поражении сердца | Морфология вариабельна, часто широкий QRS | Зависит от локализации рубца | Re-entry вокруг зоны фиброза или постинфарктного рубца | Кардиоверсия при нестабильности, антиаритмическая терапия и лечение субстрата |
| Ширококомплексная тахикардия неясного происхождения | Блокада ножки или неспецифическое расширение QRS | Не имеет диагностически достаточного значения | ЖТ или наджелудочковая тахикардия с аберрацией | До уточнения механизма расценивается как ЖТ; верапамил не применяется эмпирически |
При повторных эпизодах фасцикулярной тахикардии эффективным методом профилактики является радиочастотная катетерная аблация соответствующей фасцикулы. Диагноз желательно подтверждать сопоставлением 12-канальной ЭКГ во время тахикардии и синусового ритма, а также исключением ишемии и структурного заболевания сердца. При снижении артериального давления, отёке лёгких, ишемии или нарушении сознания приоритет имеет немедленная синхронизированная кардиоверсия. Таким образом, характерная электрокардиографическая картина отражает именно верапамил-чувствительный фасцикулярный механизм.