2) ХСН с любой ФВ ЛЖ при отсутствии эффекта от ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов
3) синусовом ритме, низкой ФВ ЛЖ (<30 %) и III-IV ФК в отсутствие эффекта от препаратов первой линии (+)
4) кардиоторакальном индексе<50 в отсутствие эффекта от препаратов первой линии
Сердечные гликозиды, прежде всего дигоксин, могут применяться у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка, сохраняющими выраженные симптомы (обычно III–IV функционального класса по NYHA) несмотря на оптимальную базисную терапию. В классическом тестовом критерии значимым считается сочетание синусового ритма, резко сниженной ФВ ЛЖ, в частности менее 30%, и недостаточного клинического ответа на препараты первой линии. Дигоксин не относится к средствам, улучшающим прогноз за счёт снижения смертности; его основное преимущество — уменьшение симптомов и риска госпитализаций у отдельных пациентов.
Механизм действия заключается в ингибировании Na+/K+-АТФазы кардиомиоцитов, вследствие чего повышается внутриклеточная концентрация кальция и усиливается сократимость миокарда (положительный инотропный эффект). Одновременно повышается парасимпатическое влияние на атриовентрикулярный узел, замедляется проведение импульса и снижается частота желудочковых сокращений. При синусовом ритме препарат рассматривается именно как дополнительная терапия тяжёлой HFrEF после назначения средств с доказанным влиянием на прогноз; при фибрилляции предсердий дигоксин может использоваться также для контроля частоты желудочкового ритма.
Назначение гликозидов при любой фракции выброса или только из-за непереносимости бета-адреноблокаторов не является универсальным принципом лечения. При сохранённой или умеренно сниженной ФВ их рутинное применение не показано, а отсутствие эффекта от двух препаратов без оценки всей рекомендованной базисной терапии не служит самостоятельным показанием. Кардиоторакальный индекс отражает размеры сердца на рентгенограмме и не определяет необходимость назначения дигоксина.
| Критерий | Значение для назначения сердечных гликозидов |
|---|---|
| Фракция выброса левого желудочка | Наиболее обосновано применение при HFrEF, особенно при резко сниженной ФВ; показатель менее 30% соответствует тяжёлой систолической дисфункции. |
| Функциональный класс | Обычно рассматривается при сохраняющихся симптомах III–IV ФК по NYHA, несмотря на оптимальную терапию. |
| Ритм сердца | При синусовом ритме препарат используется как дополнительное средство при тяжёлой HFrEF; при фибрилляции предсердий дополнительной целью становится урежение желудочкового ритма. |
| Место в терапии | Не заменяет ингибитор АПФ/ARNI, бета-адреноблокатор, антагонист минералокортикоидных рецепторов и ингибитор SGLT2; применяется после оптимизации базисного лечения. |
| Ожидаемый эффект | Уменьшение симптомов и госпитализаций; убедительного снижения общей смертности при хронической сердечной недостаточности не продемонстрировано. |
| Безопасность | Терапевтическое окно узкое; необходимы контроль функции почек, электролитов и клинических признаков токсичности, особенно у пожилых пациентов. |
Таким образом, отмеченный вариант отражает место дигоксина как резервного или дополнительного препарата при тяжёлой HFrEF с сохраняющимися проявлениями недостаточности. Доза должна подбираться индивидуально с учётом возраста, массы тела и скорости клубочковой фильтрации. Гипокалиемия, гипомагниемия и почечная недостаточность повышают риск гликозидной интоксикации. Признаками передозировки могут быть тошнота, нарушения зрения, желудочковые аритмии и различные степени атриовентрикулярной блокады.