2) 3 раза
3) 4 раза (+)
4) 5 раз
Ключевым ориентиром служит превышение активности креатинкиназы (КФК) в 4 раза относительно верхней границы нормы (ВГН) у пациента с мышечными симптомами. В этой ситуации статин следует временно отменить, поскольку сочетание миалгии и значимого повышения КФК указывает уже не на изолированную миалгию, а на клинически значимое повреждение мышечной ткани — статин-ассоциированную миопатию. Возможными механизмами являются нарушение митохондриального энергообмена, изменение стабильности мышечной мембраны и выход внутриклеточной КФК в кровь.
После отмены препарата необходимо повторно определить КФК в динамике, оценить функцию почек и наличие миоглобинурии, а также исключить интенсивную физическую нагрузку, гипотиреоз, заболевания почек и печени и лекарственные взаимодействия. При нормализации КФК и исчезновении симптомов обычно рассматривают возобновление гиполипидемической терапии в меньшей дозе, назначение другого статина или альтернативный режим приема. Более выраженное повышение КФК, особенно свыше 10 ВГН, требует немедленной отмены статина и исключения миопатии с риском рабдомиолиза.
| Клиническая ситуация | Уровень КФК | Тактика |
|---|---|---|
| Мышечные симптомы отсутствуют | В пределах нормы | Статин продолжают; рутинный контроль КФК обычно не требуется |
| Миалгия или мышечная слабость без выраженного ограничения активности | Не более 4 ВГН | Оценивают тяжесть симптомов и обратимые причины; при переносимой симптоматике лечение может быть продолжено под наблюдением |
| Миалгия на фоне повышения КФК | Более 4 ВГН | Статин временно отменяют, КФК исследуют повторно и оценивают функцию почек |
| Мышечные симптомы выраженные либо прогрессирующие | Более 10 ВГН | Немедленно прекращают прием статина и исключают клинически значимую миопатию |
| Генерализованная слабость, сильные мышечные боли, темная моча, олигурия | Обычно резко повышена, нередко более 40 ВГН | Подозрение на рабдомиолиз: экстренная оценка КФК, креатинина, электролитов и миоглобина, решение о госпитализации |
| Симптомы исчезли, КФК нормализовалась | Вернулась к исходному уровню | Возможна осторожная повторная попытка терапии меньшей дозой или другим статином |
Исследование КФК до начала лечения особенно оправдано у пациентов с заболеваниями мышц, гипотиреозом, почечной недостаточностью или ранее перенесенной статин-ассоциированной миопатией. Непереносимость одного статина не означает обязательную непереносимость всех препаратов этого класса. При невозможности поддерживать терапию статинами следует сохранить коррекцию сердечно-сосудистого риска с помощью максимально переносимой дозы и, при необходимости, добавить эзетимиб или другой гиполипидемический препарат.