2) фибрилляции желудочков
3) передозировке верапамила (+)
4) массивной кровопотере
Струйное внутривенное введение хлорида кальция наиболее обосновано при токсическом воздействии верапамила, относящегося к недигидропиридиновым блокаторам медленных кальциевых каналов. Передозировка приводит к снижению поступления кальция в кардиомиоциты и клетки проводящей системы, вследствие чего развиваются отрицательный инотропный эффект, угнетение автоматизма и атриовентрикулярной проводимости, выраженная артериальная гипотензия и кардиогенный шок. Гипергликемия на фоне гемодинамической нестабильности также характерна для тяжелой интоксикации блокаторами кальциевых каналов.
Хлорид кальция повышает концентрацию ионов кальция во внеклеточной жидкости и частично преодолевает блокаду кальциевых каналов, улучшая сократимость миокарда, проведение импульса через атриовентрикулярный узел и сосудистый тонус. Поэтому его используют как специфически направленную начальную терапию при отравлении верапамилом, обычно под контролем ЭКГ, артериального давления и содержания ионизированного кальция. При тяжелом шоке кальций не заменяет вазопрессоры и высокодозовую инсулино-эугликемическую терапию, а применяется в составе комплексного лечения.
| Клиническая ситуация | Основной механизм | Роль хлорида кальция | Приоритетная тактика |
|---|---|---|---|
| Передозировка верапамила | Блокада L-тип кальциевых каналов, угнетение сократимости и AV-проводимости | Болюсное введение для временного улучшения сократимости, проводимости и артериального давления | Мониторинг, вазопрессоры, высокодозовый инсулин с глюкозой; при рефрактерном шоке — экстракорпоральная поддержка |
| Фибрилляция желудочков | Хаотическая электрическая активность желудочков с отсутствием эффективного выброса | Рутинно не показан | Немедленная дефибрилляция, непрямой массаж сердца, адреналин и антиаритмическая терапия по протоколу реанимации |
| Желудочковая пароксизмальная тахикардия | Эктопический механизм или re-entry в миокарде желудочков | Не является стандартным средством купирования аритмии | Синхронизированная кардиоверсия при нестабильности, антиаритмические препараты при стабильном состоянии |
| Массивная кровопотеря | Гиповолемия и, при массивной трансфузии, цитрат-индуцированная гипокальциемия | Только при подтвержденном или предполагаемом снижении ионизированного кальция; не как универсальное средство остановки кровотечения | Контроль гемостаза, сбалансированная трансфузия, восполнение объема и коррекция гипокальциемии |
| Гиперкалиемия с нарушениями ЭКГ | Снижение мембранного потенциала и нарушение возбудимости кардиомиоцитов | Стабилизирует мембрану, но не снижает концентрацию калия | Одновременно проводят мероприятия по перемещению и удалению калия из организма |
| Симптомная гипокальциемия | Недостаток ионизированного кальция с повышением нервно-мышечной возбудимости и риском удлинения QT | Показан при тяжелых симптомах или значимом снижении ионизированного кальция | Введение под контролем кальция и ЭКГ с последующей коррекцией причины |
При введении 10% раствора хлорида кальция необходимы осторожность и мониторинг, поскольку препарат обладает выраженным раздражающим действием и при экстравазации может вызвать некроз тканей; предпочтительно введение через надежный, при возможности центральный, венозный доступ. Доза и необходимость повторного болюса определяются клиническим ответом и уровнем ионизированного кальция. Ключевым диагностическим ориентиром служит сочетание гипотензии, брадикардии или AV-блокады, угнетения сократимости и гипергликемии после приема верапамила. Именно наличие лекарственно обусловленной блокады кальциевых каналов отличает эту ситуацию от фибрилляции желудочков и большинства вариантов желудочковой тахикардии.